病歷書寫基本規(guī)范.docx

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1、病歷書寫基本法律規(guī)范 第一章病歷書寫的基本要求 一、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料 的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 二、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、幫助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動 獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動紀錄的行為。 三、病歷書寫應客觀、真實、精確、準時、完整、法律規(guī)范。 四、病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水、需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的 圓珠筆。計算機打印的病歷應符合病歷保存的要求。 五、病歷書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱 等可以使用外文。疾病診

2、斷及手術名稱編碼要依照國際疾病分類（ICD-10）的名稱為準。藥品 名稱應使用法律規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用法律規(guī)范的英文名稱書寫。 度量衡單位一律采納中華人民共和國法定計量單位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、u m（微米）、1（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、Pg（微克）等。 六、病歷書寫應法律規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字要工整，字跡清晰，表述精確，語句通順，標點正確。 七、病歷書寫過程中消失錯字時，應用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保存原紀錄清晰、 可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 八、病歷

3、應依據(jù)規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員批閱、 修改并簽名。 進修醫(yī)務人員應由醫(yī)療機構依據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際狀況認定后書寫病歷。 消失在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準，上級醫(yī)務人員有審查修改下級 醫(yī)務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最終注明修改日期，簽署全名，并 保持原紀錄清晰、可辨。具體要求如下： （一）實習醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎上作仔細修改簽字 （如僅供教學資料使用，可以不歸檔保存）。 （二）主治醫(yī)師應準時批閱進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項紀錄。

4、 （三）入院紀錄、首次病程首記、申請會診紀錄、轉(zhuǎn)科紀錄、搶救紀錄、死亡紀錄、出院（死 亡）小結、死亡病例爭論等重要紀錄應有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。 時，應主次清楚。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應列出可能性最大的診斷。 入院記錄 姓名：李XX 性別：女 年齡：54歲 民族：漢 婚姻狀況：已婚 （十）簽名：入院紀錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師 附：入院紀錄示范如下：（供參考）誕生地：廣州市 職業(yè)：家庭婦女入院日期：2022-4-2 10： 50 紀錄日期：2022-4-2 15： 30 病史陳述者：患者本人主訴：反復咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再發(fā)二天。 現(xiàn)病

5、史：患者自2005年初因感冒發(fā)熱后消失咳嗽咯黃色膿痰，病癥反復消失，痰量 漸漸增多，每日痰量約50?150ml,無臭，早晨起床及晚上躺下時較多。上述病癥于冬春季 以及天氣轉(zhuǎn)涼時易消失且往往伴發(fā)熱，體溫波動在37. 5℃?39. 6℃之間，但平常無潮熱盜汗, 應用“先鋒IV”，“止咳藥水”后（劑量不詳），咳嗽咯痰病癥可掌握，2007年9月1日又因受 涼而發(fā)生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血數(shù)口，色鮮紅，當時無發(fā)熱及胸痛，以后每次咳嗽咯 痰時均伴咯血，量約5?10ml,每次發(fā)病應用“先鋒W”、“止血藥”等治療后漸漸緩解。2010 年3月31日（入院前兩天）受雨淋后又消失發(fā)熱咳嗽，先后咯血三次，每次量約5

6、0ml,由門 診收入院；患者一向較消瘦，病后胃納尚可，大小便正常。 既往史：預防接種史不詳，過去無咳嗽氣促史，無患肝炎、傷寒等傳染病、無牙齦 出血、鼻蚓、便血史、無手術外傷史、無食物及藥物過敏史。 個人史：生長在廣州，未到過血吸蟲流行區(qū)，無煙酒嗜好，亦無接觸化學藥品及刺激性 氣體史，無冶游史。24歲結婚，丈夫身體健康。 3.4 月經(jīng)生育史：月經(jīng)三2010-3-25,妊一產(chǎn)一，順產(chǎn)一子。 家族史：家庭成員中無高血壓、腫瘤、結核等疾病。 體格檢查 T 38℃, P 88 次/分， R 24 次/分， BP 120 / 75mmHg 神志清晰，發(fā)育正常，慢性病容，較消瘦，自動體位，能

7、平臥，全身皮膚及鞏膜無 黃染，唇輕度紫組，雙頜下可觸及2個淋巴結，大小約0.5 x 0. 5cm,無壓痛，質(zhì)軟，余淺 表淋巴結無腫大。雙眼對稱，結膜無充血及出血，鞏膜及全身皮膚無黃染，瞳孔等圓等大， 對光反射存在。鼻腔及外耳道無分泌物，咽部輕度充血，后壁淋巴濾泡增生，扁桃腺不腫大。 頸軟無對抗，甲狀腺無腫大，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓桶形，呼吸稍促，肋間隙增寬, 語顫對稱性減弱，兩肺叩診過清音，左肺下界鎖骨中線第6肋間，右肺下界鎖骨中線第5肋 間，雙肺下界于腋中線第9肋間，肩胛線上第10肋間，呼吸音減弱，雙后下肺可聞少許濕性 羅音。心尖博動不明顯，心左界于左鎖骨中線內(nèi)第2厘米肋間，心率88次

8、/分，心律整，心 音遠，未聞病理性雜音。腹壁靜脈無怒張，腹平軟無壓痛，肝于右鎖骨中線肋下3厘米，質(zhì) 中等硬，無壓痛，肝上界于右鎖骨中線上第五肋間，脾未觸及，腎區(qū)無叩壓痛，腸鳴音正常。 脊柱四肢無畸形，活動正常，下肢無浮腫，外生殖器及肛門未查。膝反射存在，病理神經(jīng)反 射未引出O 幫助檢查： 2010年4月1日XX醫(yī)院胸片（檢查號3655411）報告： ①左下肺支氣管擴張并感染；②肺氣腫。 診斷：①左下肺支氣管擴張癥并感染；②慢性堵塞性肺氣腫。 醫(yī)師簽名：X X義/ X義義 五、再次或?qū)掖稳朐杭o錄書寫內(nèi)容及要求 再次或?qū)掖稳朐杭o錄是指患者因同一種疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機構時書寫的

9、紀 錄。要求及內(nèi)容基本同入院紀錄。 書寫特點： 1、主訴：本次入院的主要病癥（或體征）及持續(xù)時間。 2、現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次人院的 現(xiàn)病史。 3、其它紀錄要求同入院紀錄。 六、24小時內(nèi)入出院（死亡）紀錄書寫內(nèi)容及要求對入院缺乏24小時出院（或死亡）的患者，其紀錄內(nèi)容及要求如下： 書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、 入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、出院狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名， 死亡患者加寫死亡緣由、死亡診斷。 1、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成；2、

10、主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應在患者出院（死亡）后48小時內(nèi)進行審查簽名； 3、24小時內(nèi)出院（死亡）患者可免寫首次病情紀錄和出院（死亡）小結；4、可用表格式病歷紀錄（參考附錄1）。 其次節(jié)病程紀錄及其它紀錄 病程紀錄是指繼入院紀錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性紀錄。內(nèi)容包括 患者的病情變化及狀況、重要的幫助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、 醫(yī)師分析爭論意見、所實行的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的 重要事項等。病程紀錄包括首次病程紀錄、日常病程紀錄、上級醫(yī)師查房紀錄、疑難病例爭 論紀錄、交（接）班紀錄、轉(zhuǎn)科紀錄、階段小結、搶救紀錄、有創(chuàng)診療

11、操作紀錄、會診紀錄、 術前小結、術前爭論紀錄、麻醉術前訪視紀錄、麻醉紀錄、手術紀錄、手術平安核查紀錄、 手術清點紀錄、術后首次病程紀錄、麻醉術后訪視紀錄、出院紀錄、死亡紀錄、死亡病例爭 論紀錄、病重（病危）患者護理紀錄等；其它紀錄包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療 知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書等。 一、首次病程紀錄 首次病程紀錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程紀錄，應在患者 入院8小時內(nèi)完成。首次病程紀錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診爭論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、 診療方案等。 1、病例特點：應在對病史、體格檢查和幫助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出

12、本病 例特征,包括陽性覺察和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。 2、擬診爭論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：依據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷 不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3、診療方案：提出具體的檢查及治療措施支配。 示范舉例：（供參考） 首次病程紀錄 2022-4-2 13： 30患者因“反復咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再發(fā)2天”于今日下午收入本區(qū)。 （一）病例特點： 1、中年女性，慢性病程，近2天復發(fā)。 2、反復咳嗽咯黃膿痰5年，痰量可達150ml/日，病癥于氣候轉(zhuǎn)涼時消失且常伴發(fā) 熱，平素無潮熱盜汗。3年來伴少量咯鮮血史，抗生素治療后上述

13、病癥可好轉(zhuǎn)。2天前因淋雨 后再次發(fā)熱咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。 3、入院體檢：T38C, BP120 / 75mmHg,慢性病容，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及少許濕啰音。 4、胸片報告：左下支氣管擴張并感染。 5、其它幫助檢查資料暫缺。 （二）擬診爭論： 1、擬診斷：支氣管擴張癥 診斷依據(jù)：5年來反復咳嗽咯黃膿痰，痰量可達150nli /日，近3年來發(fā)作時伴咯鮮 血，抗生素治療有效。胸片報告：左下支氣管擴張并感染。 2、鑒別診斷：肺結核 肺結核應有結核既往史或有低熱、盜汗等病癥，胸片多見上肺結核病灶?；颊呒韧鶡o結 核病史及結核中毒病癥，胸片不支持肺結核診斷。但

14、結核合并支擴可表現(xiàn)為反復咯痰咯血， 下肺結核也不少見，需行痰涂片查抗酸桿菌、抗酸菌培育、PPD皮試等，必要時行胸部CT檢 查。 （三）診療方案 1、完成以下檢查：三大常規(guī)，出、凝血時間，生化檢查，血沉，痰涂片找抗酸桿菌, 抗酸桿菌培育，痰細菌涂片，PPD試驗，胸部正側位片，心電圖。 2、必要時作纖支鏡及肺CT。 3、抗感染治療（選擇抗菌譜包括G+、G-及厭氧菌的抗生素），止血、稀化痰液。 4、觀看病人咯血量并預防大咯血。 主治醫(yī)師/住院醫(yī)師 二、日常病程紀錄 日常病程紀錄是指對患者住院期間診療過程的常常性、連續(xù)性紀錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫， 也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，

15、但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程紀錄時, 首先標明紀錄時間，另起一行紀錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞罁?jù)病情變化隨時書寫病程紀錄, 每天至少1次，紀錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天紀錄一次病程紀錄。對病情 穩(wěn)定的患者，至少3天紀錄一次病程紀錄。對連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者， 日常病程紀錄應至少7天紀錄一次；對連續(xù)住院1?2年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病程紀 錄應至少10天紀錄一次；對連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復者，日常病程紀錄應至 少30天紀錄一次。 日常病程紀錄：要準時反映病情變化，分析推斷，處理措施，療效觀看，更改醫(yī)囑的時 間，幫助檢查結果的分析及處理措施。 三、

16、上級醫(yī)師查房紀錄 上級醫(yī)師查房紀錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療 效的分析及下一步診療意見等的紀錄。 主治（或以上）醫(yī)師首次查房紀錄應于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓 名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。 主治（或以上）醫(yī)師日常查房紀錄間隔時間視病情和診療狀況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的 姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的紀錄，內(nèi)容包括查房醫(yī) 師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上

17、技術職稱醫(yī)師的查房紀錄，內(nèi)容包括 查房時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見。 上級醫(yī)師查房紀錄需有查房醫(yī)師（或伴隨查房的同級別醫(yī)師）審核簽名。 四、疑難病例爭論紀錄 疑難病例爭論紀錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、 召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不準確病例爭論的紀錄。內(nèi)容包括爭論日期、主持人、 參與人員姓名及專業(yè)技術職務、具體爭論意見及主持人小結意見等。 五、交（接）班紀錄 交（接）班紀錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及 診療狀況進行簡要總結的紀錄。交班紀錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班紀錄應由接

18、 班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班紀錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者 姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前狀況、目前診斷、交班留 意事項或接班診療方案、醫(yī)師簽名等。 六、轉(zhuǎn)科紀錄 轉(zhuǎn)科紀錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科 室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的紀錄。包括轉(zhuǎn)出紀錄和轉(zhuǎn)入紀錄。轉(zhuǎn)出紀錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在 患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急狀況除外）；轉(zhuǎn)入紀錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi) 完成。轉(zhuǎn)科紀錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、 年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前狀

19、況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及留意事項 或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。 七、階段小結 階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療狀況總結。階段小結 的內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診 療經(jīng)過、目前狀況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。 交（接）班紀錄、轉(zhuǎn)科紀錄可代替階段小結。 八、搶救紀錄 搶救紀錄是指患者病情危重，實行搶救措施時作的紀錄。因搶救急?；颊?，未能準時書 寫病歷的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變 化狀況、搶救時間及措施、參與搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。紀錄搶救時間應具 體

20、到分鐘。 九、有創(chuàng)診療操作紀錄 有創(chuàng)診療操作紀錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿 刺、腹腔穿刺等）的紀錄。應在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步 驟、結果及患者一般狀況，紀錄過程是否順當、有無不良反響，術后留意事項及是否向患者 說明，操作醫(yī)師簽名。 十、會診紀錄 會診紀錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構幫助診療 時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的紀錄。會診紀錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診紀錄 和會診意見紀錄。申請會診紀錄應簡要說明患者病情及診療狀況、申請會診的理由和目的， 申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見紀錄應

21、由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急 會診時會診醫(yī)師應在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診紀錄。會 診紀錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽 名等。申請會診醫(yī)師應在病程紀錄中紀錄會診意見執(zhí)行狀況。 十一、術前小結 術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、 術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、留意事項，并紀錄手術者術前 查看患者相關狀況等。 十二、術前爭論紀錄 術前爭論紀錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實 施手術方式和術中可能消失的問

22、題及應對措施所作的爭論。爭論內(nèi)容包括術前預備狀況、手 術指征、手術方案、可能消失的意外及防范措施、參與爭論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體 爭論意見及主持人小結意見、爭論日期、紀錄者的簽名等。 十三、麻醉術前訪視紀錄 麻醉術前訪視紀錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的紀錄。 麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中紀錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號, 患者一般狀況、簡要病史、與麻醉相關的幫助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻 醉適應癥及麻醉中需留意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 十四、麻醉紀錄 麻醉紀錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過

23、及處理措施的紀錄。麻醉紀錄應另 頁書寫，內(nèi)容包括患者一般狀況、術前特殊狀況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術 方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開頭及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及 劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)狀況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 十五、手術紀錄 手術紀錄是指手術者書寫的反映手術一般狀況、手術經(jīng)過、術中覺察及處理等狀況的特 殊紀錄，應在術后24小時內(nèi)完成。特殊狀況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術紀 錄應另頁書寫，內(nèi)容包括一般工程（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病 案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉

24、方法、手術經(jīng) 過、術中消失的狀況及處理等。 十六、手術平安核查紀錄 手術平安核查紀錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開 頭前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物 品清點等內(nèi)容進行核對的紀錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 十七、手術清點紀錄 手術清點紀錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的紀錄，應在手術 結束后即時完成。手術清點紀錄應另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、 手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、

25、巡回護士和手術器械護士 簽名等。 十八、術后首次病程紀錄 術后首次病程紀錄是指參與手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程紀錄。內(nèi)容包括手術 時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應特殊留意觀 看的事項等。 十九、麻醉術后訪視紀錄 麻醉術后訪視紀錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復狀況進行訪視的紀 錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中紀錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病 案號，患者一般狀況、麻醉恢復狀況、糊涂時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特 殊狀況應具體紀錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 二十、出院紀錄 出院紀錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次

26、住院期間診療狀況的總結，應在患者出院后24小時內(nèi) 完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出 院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 二十一、死亡紀錄 死亡紀錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的紀錄，應在患者死亡后24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點紀錄病情 演化、搶救經(jīng)過）、死亡緣由、死亡診斷等。紀錄死亡時間應具體到分鐘。 二十二、死亡病例爭論紀錄 死亡病例爭論紀錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職 務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行爭論、分析的紀錄。內(nèi)容包括爭論日期、主

27、持人及 參與人員姓名、專業(yè)技術職務、具體爭論意見及主持人小結意見、紀錄者的簽名等。 二十三、病重（病危）患者護理紀錄 病重（病危）患者護理紀錄是指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程 的客觀紀錄。病重（病危）患者護理紀錄應依據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、 科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、紀錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、 呼吸、血壓等病情觀看、護理措施和效果、護士簽名等。紀錄時間應具體到分鐘。 二十四、手術同意書 手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關狀況，并由患者簽署是否 同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術

28、中或術后可能消失的并發(fā)癥、手術 風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。 二十五、麻醉同意書 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關狀況,并由患者簽署是否同 意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行 手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊狀況，麻醉中擬行的 有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外狀況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī) 師簽名并填寫日期。 二十六、輸血治療知情同意書 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同

29、意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病 案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后 果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 二十七、特殊檢查、特殊治療同意書 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特 殊檢查、特殊治療的相關狀況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特 殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能消失的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 二十八、病危（重）通知書 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情, 并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓

30、名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重狀 況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 第三節(jié)醫(yī)囑和醫(yī)囑單 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 一、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應由醫(yī)師書寫。 二、醫(yī)囑內(nèi)容應精確、清晰，每項醫(yī)囑應只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間,應具體到分鐘。 三、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 四、一般狀況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士 應復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 五、長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院

31、病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、 長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。長期醫(yī)囑內(nèi)容的挨 次為：護理常規(guī)，護理級別，病危或病重，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療， 藥物名稱、劑量和用法。 六、臨時醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 七、醫(yī)囑單書寫要求 （一）醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一 格；假設只余下劑量和時間，那么與末尾排齊寫于其次行。同一患者假設有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同, 只需第一行及最終一行寫明時間，余項用直線連接。 （二）同一患者假設有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，

32、簽名者只需第一行及最終一行采納封頭、 封尾簽名，余項用直線連接；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必需簽名并注明執(zhí)行時間。 （三）長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。 （四）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師依據(jù)病情隨時打算的一次性治療 或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術前用藥、特 殊治療、檢查和皮試等。 （五）手術、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時，應在最終一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以 前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑（碳素）墨水筆標明“手術后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“整理醫(yī) 囑“，在日期時間欄內(nèi)寫明當天日期時間。 （六）長期醫(yī)囑單超

33、過三張應準時整理。重整醫(yī)囑應抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日 期和時間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。 第四章住院病案首頁填寫說明 一、基本要求 （-）病案首頁是病人住院后診斷與治療的總結，也是醫(yī)院統(tǒng)計工作的原始資料，必需 按規(guī)定逐項填寫。要求具體、清晰、精確，不得涂改。姓名等一般工程由住院處打?。ɑ蛱顚懀?，人院后由住院醫(yī)師審查并校準。其余全部由住院醫(yī)生在病人出院后24小時內(nèi) 填寫并簽名。病案首頁的內(nèi)容除了自然空項外必需做到有項必填。 （二）簽名局部可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用牢靠的電子簽名。 （三）凡欄目中有“口”的，應在“口”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫

34、內(nèi) 容的，填寫。如：聯(lián)系人沒有 ，在 處填寫。 （四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前依據(jù)全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 （五）病案首頁反面中空白局部留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項 目。 二、局部工程填寫說明 （-）“醫(yī)療機構”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，依據(jù)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》 登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前依據(jù)WS218-2002衛(wèi)生氣構（組織）分類與代碼標準 填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。 （二）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新 型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.

35、商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險； 9.其他。應依據(jù)患者付費方式在“口”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、 工傷保險、農(nóng)夫工保險等。 （三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼,尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。 （四）正、副主任醫(yī)師要常常催促檢查病案質(zhì)量，并對與自己的有關紀錄親自修改并簽名。 九、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采納24小時制紀錄。各項紀錄必需 有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2010年3月4日下午5 時 30 分寫成 2022-3-4

36、 17： 30。 十、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應由患者本人簽署知情同意書?；颊?不具備完全民事行為力量時，應由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應由其授權的 人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法準時簽字的狀況下，可由醫(yī)療機構負 責人或者授權的負責人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明狀況的，應將有關狀況告知患者近親屬，由患者 近親屬簽署知情同意書，并準時紀錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的， 由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 十一、診斷名稱應準確、分清主次、挨次排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾 病之后，伴隨疾病排列在最終

37、。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和 功能的診斷。對病史清晰、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”, 不能明確的可寫“初步診斷”，紀錄在入院紀錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修 正診斷”或“最終診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內(nèi)容應與出院小結和住院病歷首 頁相同。 十二、各種紀錄結束時應簽全名并清晰易認。 十三、凡藥物過敏者，應在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。 十四、入院缺乏24小時出院的病人（包括死亡者）不能隨便取消住院號，但可不書寫人院 紀錄，而應具體書寫24小時入出院（死亡）紀錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手 術室

38、死亡，接診或參與現(xiàn)場搶救的醫(yī)務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫紀錄， 病人按門診或急診死亡統(tǒng)計。 十五、病重（病危）患者護理紀錄和手術清點紀錄按有關要求書寫。高等醫(yī)學院校附屬 醫(yī)院可依據(jù)實際狀況使用整體護理的相關紀錄。 十六、各種專項紀錄（如手術、手術平安核查、手術清點、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢 查等）均應按各專業(yè)要求書寫。 十七、幫助檢查報告以檢查類別、檢查日期挨次排列整齊。 十八、各種表格內(nèi)容應逐項仔細填寫，每張紀錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院 號、科別、床號、頁碼。 十九、各醫(yī)院病歷應有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的專科病歷可以參照附錄1的“表格式?。ㄋ模?第N次住院”

39、指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。 （五）病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原那么上，同一患者在同一醫(yī)療機構屢次住院應使用同一病案號。 （六）年齡：指患者的實足年齡，為患者誕生后依據(jù)日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周 歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡缺乏1周歲的，依據(jù)實足年齡的月齡填寫，以分數(shù) 形式表示：分數(shù)的整數(shù)局部代表實足月齡，分數(shù)局部分母為30,分子為缺乏1個月的天數(shù)， 如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。 （七）從誕生到28天為新生兒期。誕生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應填寫“新生兒誕生體重”;新生兒期住院的患兒應填寫“新生兒誕生體重”、“新生兒入院

40、體重”。新生兒誕生體重指 患兒誕生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時 稱得的重量，要求精確到10克。 （A）誕生地：指患者誕生時所在地點。 （九）籍貫：指患者祖居地或原籍。 （十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊緣由無法采集者外，住院患者入院時要照 實填寫18位身份證號。 （十一）職業(yè)：依據(jù)我國標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫,共13種職業(yè)：11 .我國公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21 .企業(yè)管理人員、24.工人、 27.農(nóng)夫、31.同學、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)

41、人員、80.退（離）休人員、90.其他。依據(jù)患者狀況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。 （十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應依據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。 （十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 （十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 （十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。 （十六）聯(lián)系人“關系”：指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照《家庭關系代碼》我國標準（GB/T4761）填寫：L配偶,2.子,3.女,4.孫子、孫女或外孫子、外孫女,5.父母，6. 祖父母或外祖父母，7

42、.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。依據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系狀況填寫， 如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。 （十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或 經(jīng)由其他醫(yī)療機構診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。 （十八）轉(zhuǎn)科科別：假如超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“一”轉(zhuǎn)接表示。 （十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2022年6月12日入院， 2022年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。 （二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的 門（急）診診斷。 （二十一）出院診斷：指患者出院時，

43、臨床醫(yī)師依據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸 以及門急診診斷、手術狀況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 1 .主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最 長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn) 科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 2 .其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 （二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估狀況。將“出院診斷”與入院病情進行 比擬，依據(jù)“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.狀況不 明；4.無。依據(jù)患者具體狀況，在每一出院診斷后

44、填寫相應的阿拉伯數(shù)字。 1 .有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前 已經(jīng)鋁靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 2 .臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例 如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？ ”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理 結果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 3 .狀況不明：對應本出院診斷在入院時狀況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社 區(qū)獲得性肺炎的埋伏期，因患者入院時處于窗口期或埋伏期，故入院時未能考慮此診斷或主 觀上未能明確此診斷

45、。 4 .無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者消 失圍術期心肌梗死。 （二十三）損傷、中毒的外部緣由：指造成損傷的外部緣由及引起中毒的物質(zhì)，如：意 外觸電、房屋著火、大路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不行以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應填寫損 傷、中毒的標準編碼。 （二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。 病理號：填寫病理標本編號。 （二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史,并填寫引發(fā)過敏反響的具體藥物，如：青霉素。 （二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡緣由。非

46、死亡患 者應在“口”內(nèi)填寫”。 （二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患 者血型。依據(jù)患者實際狀況填寫相應的阿拉伯數(shù)字：l.A； 2.B； 3.0； 4. AB； 5.不詳；6.未查。 假如患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，那么依據(jù)“6.未查”填寫?！癛h”依 據(jù)患者血型檢查結果填寫。 （二十八）簽名。 1 .醫(yī)師簽名要能表達三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī) 師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由 病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必需由科主任親自簽名，如有特殊狀況，可以指定

47、主管 病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。 2 .責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。 3 .編碼員：指負責病案編目的分類人員。 4 .質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。 5 .質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。 6 .質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 （二十九）手術及操作編碼：目前依據(jù)全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行 應填寫本次住院的主要手術和操作編碼。 （三十）手術級別：指依據(jù)《醫(yī)療技術臨床應用管理方法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2022） 18號） 要求，建立手術分級管理制度。依據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術 級別對應的阿

48、拉伯數(shù)字： 1 .一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡潔、技術難度低的一般手術； 2 .二級手術（代碼為2）：指有肯定風險、過程簡單程度一般、有肯定技術難度的手術; 3 .三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較簡單、難度較大的手術； 4 .四級手術（代碼為4）：指風險高、過程簡單、難度大的重大手術。 （三十一）手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操 作）名稱。表格中第一行應填寫本次住院的主要手術和操作名稱。 （三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫: 切口分組 切口等級/愈合類別 內(nèi)涵 0類切口 0/其他 有手術，但體表無切口或腔鏡手術切

49、口 I類切口 1/甲 無菌切口/切口愈合良好 1/乙 無菌切口/切口愈合欠佳 "丙 無菌切口/切口化膿 1/其他 無菌切口/出院時切口愈合狀況不確定 n類切口 11/甲 沾染切口/切口愈合良好 11/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 11/丙 沾染切口/切口化膿 11/其他 沾染切口/出院時切口愈合狀況不確定 iii類切口 111/甲 感染切口/切口愈合良好 111/乙 感染切口/切口欠佳 in/丙 感染切口/切口化膿 111/其他 感染切口/出院時切口愈合狀況不確定 1、。類切口:指體表無切口，經(jīng)人體自然腔道進行的手術，如經(jīng)尿道前列腺電切

50、術。 腔鏡手術依據(jù)手術部位、具體狀況打算切口類別，如腹腔鏡下單純性闌尾炎切除術為n 類切口手術，腹腔鏡下化膿性闌尾炎切除術為ni類切口手術。 2、愈合等級“其他”：指出院時切口未到達拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合狀 況尚未明確的狀態(tài)。 （三十三）麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬 膜外麻等。 （三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括: 1 .醫(yī)囑離院（代碼為1）:指患者本次治療結束后，依據(jù)醫(yī)囑要求出院，回到住地進一 步康復等狀況。 2 .醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構依據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構進一

51、步 診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展狀況。假如接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療 機構的名稱。 3 .醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構依據(jù)患者診療狀況， 將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展狀況。假 如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 4 .非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未依據(jù)醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住 院治療，但患者出于個人緣由要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員依據(jù)患者病情打算，屬于 非醫(yī)囑離院。 5 .死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。 6 .其他（代碼為9）

52、：指除上述5種出院去向之外的其他狀況。 （三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院方案：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療 需要的再住院支配。假如有再住院方案，那么需要填寫目的，如：進行二次手術。 （三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，依據(jù)入院前、 入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷 時間。 （三十七）住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的全部費用之和，凡可 由醫(yī)院信息系統(tǒng)供應住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結報的地區(qū)，應填寫“自付金額”。 住院費用共

53、包括以下10個費用類型： 1 .綜合醫(yī)療服務類：各科室共同使用的醫(yī)療服務工程發(fā)生的費用。 （1）一般醫(yī)療服務費：包括診查費、床位費、會診費、養(yǎng)分詢問等費用。 （2） 一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。 （3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。 （4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、搶救車使用費、尸體料理費等。 2 .診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務工程發(fā)生的費用（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查工程費用。 （2）試驗室診斷費：患者住院期間進行各項試驗室檢驗費用。 （3）影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、

54、磁共振檢查、B超檢查、核素 掃描、PET等影像學檢查費用。 （4）臨床診斷工程費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查工程費用。包括有關內(nèi) 鏡檢查、肛門指診、視力檢測等工程費用。 3 .治療類： （1）非手術治療工程費：臨床采用無創(chuàng)手段進行治療的工程產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床采用光、電、熱等外界物理因 素進行治療的工程產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等工程產(chǎn)生的 費用。 (2)手術治療費：臨床采用有創(chuàng)手段進行治療的工程產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術治療等費用。 4 .康復類：對患者進行康復治療產(chǎn)生

55、的費用。包括康復評定和治療。 5 .中醫(yī)類：采用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。 6 .西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。 (1)西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。 (2)抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。 7 .中藥類：包括中成藥和中草藥費用。 (1)中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng) 制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。 (2)中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥(根、莖、 葉、果)、動物藥(內(nèi)臟、皮、骨、器官等)和礦物藥組成。 8 .血液和血液制

56、品類： (1)血費：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、 白細胞、血漿的費用。醫(yī)療機構對患者臨床用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。 (2)白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。 (3)球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。 (4)凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。 (5)細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子的費用。 9 .耗材類：當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。依據(jù)醫(yī)療服務工程所屬類別 對一次性醫(yī)用耗材進行分類?！霸\斷類”操作工程中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用 材料費”；除“手術治療”外

57、的其他治療和康復工程(包括“非手術治療”、“臨床物理治 療”、“康復”、“中醫(yī)治療”)中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”；“手 術治療”操作工程中使用的耗材均歸入“手術用一次性醫(yī)用材料費”。 (1)檢查用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用。 (2)治療用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用。 (3)手術用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進行手術、介入操作時所使用的一次性醫(yī) 用材料費用。 10 .其他類： 其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量法律規(guī)范（暫行）第一章基本要求 第一條 為

58、提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進精細化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價和 付費方式改革供應客觀、精確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《病歷書寫基本法律規(guī)范》等相關法律法規(guī)，制定本法律規(guī) 范。 其次條住院病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間 相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。 住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。 第三條 住院病案首頁填寫應客觀、真實、準時、法律規(guī)范，工程填寫完整，精確 反映住院期間診療信息。 第四條住院病案首頁中常用的標量、稱量應使用我國計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用

59、標準。 第五條住院病案首頁應使用法律規(guī)范的疾病診斷和手術操作名稱。診斷依據(jù)應在病歷中 可追溯。 第六條 疾病診斷編碼應統(tǒng)一使用ICD-10,手術和操作編碼應統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應使用臨床版ICD-10和臨床 版 ICD-9-CM-3o 第七條醫(yī)療機構應建立病案質(zhì)量管理與掌握工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。 其次章填寫法律規(guī)范 第八條入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結束或終止治 療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；紀錄時間應精確到分鐘。 第九條診斷名稱一般由病因、部位、臨床表

60、現(xiàn)、病理診斷等要素構成。 出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。 第十條主要診斷一般是患者住院的理由，原那么上應選擇本次住院對患者健康危害最大、 消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。 第十一條主要診斷選擇的一般原那么（-）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，那么選擇病因診斷作為主要診斷。 （二）以手術治療為住院目的的，那么選擇與手術治療相全都的疾病作為主要診斷。 （三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，那么選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診 斷作為主要診斷。 （四）因某種病癥、體征或檢查結果特別入院，出院時診斷仍不明確，那么以該病癥、體 征或特別的檢查結果作為主要診斷。

61、 （五）疾病在發(fā)生進展過程中消失不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表 現(xiàn)為診治目的，那么選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。 疾病的臨終狀態(tài)原那么上不能作為主要診斷。 （六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，那么該并發(fā)癥作為主要診斷。 第十二條住院過程中消失比入院診斷更為嚴峻的并發(fā)癥或疾病時，按以下原那么選擇主要 診斷： （一）手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。 （二）非手術治療或消失與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。 第十三條腫瘤類疾病按以下原那么選擇主要診斷： （一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。 （二）本次

62、住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依舊存在，選 擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。 （三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。 （四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為 主要診斷。 第十四條產(chǎn)科的主要診斷應選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的， 主要診斷應由妊娠、分娩狀況構成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、 胎兒和分娩狀況等。 第十五條多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。 第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴峻部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷

63、時， 以面積最大部位的診斷為主要診斷。 第十七條 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。 第十八條其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、病癥、體征、病史及其他特殊狀況，包 括并發(fā)癥和合并癥。 并發(fā)癥是指一種疾病在進展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。 合并癥是指一種疾病在進展過程中消失的此外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一 種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新覺察的。 第十九條填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的 疾病，后填寫病情較輕的疾?。幌忍顚懸阎委煹募膊?，后填寫未治療的疾病。 其

64、次十條以下狀況應寫入其他診斷： 入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期 間新發(fā)生或新覺察的疾病和特別所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。 其次十一條由于各種緣由導致原診療方案未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原那么上選擇擬 診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療方案執(zhí)行的緣由（疾病或其他狀況等）寫入其他診 斷。 其次十二條 手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質(zhì)等要素構成。 多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程 最簡單、風險最高的手術，應填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。 既有手術又有操作時，按手術

65、優(yōu)先原那么，依手術、操作時間挨次逐行填寫。 僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特殊是有創(chuàng)的治療性 操作），后依時間挨次逐行填寫其他操作。 第三章填報人員要求 其次十三條 臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應依據(jù)規(guī)定 的格式和內(nèi)容準時、完整和精確填報。 其次十四條臨床醫(yī)師應依據(jù)本法律規(guī)范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫 內(nèi)容負責。 其次十五條編碼員應依據(jù)本法律規(guī)范要求精確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)章的，編碼員可按分類規(guī)章實 施編碼。 其次十六條 醫(yī)療機構應做好住院病案首頁費用歸

66、類，確保每筆費用類別清晰、精 確。 其次十七條信息管理人員應依據(jù)數(shù)據(jù)傳輸接口標準準時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù) 據(jù)完整、精確 歷”進行設計。病歷紙規(guī)格大小，以我國檔案管理規(guī)定和要求為準。 二十、打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔 等）。打印病歷應依據(jù)本規(guī)定的內(nèi)容錄入并準時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 二十一、醫(yī)療機構打印病歷應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清晰易認, 符合病歷保存期限和復印的要求。 二十二、打印病歷編輯過程中應依據(jù)權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷 不得修改。 其次章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 一、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷紀錄、化 驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應包括患者姓名、性別、誕生年月日、民族、婚姻狀況、 職業(yè)、工作單位、監(jiān)護人、住址、藥物過敏史等工程。 門診手冊封面內(nèi)容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過 敏史等工程。 三、門（急）診病歷紀錄應由接診醫(yī)師在患者就診時準時