院內(nèi)獲得性感染的治療與控制學(xué)習(xí)教案

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1、會(huì)計(jì)學(xué)1第一頁，共40頁。第1頁/共40頁第二頁，共40頁。第2頁/共40頁第三頁，共40頁。第3頁/共40頁第四頁，共40頁。第4頁/共40頁第五頁，共40頁。第5頁/共40頁第六頁，共40頁。Gram-Negative Infections are Associated With Poor Outcomes in VAPKey Points: VAP caused by gram-negative pathogens are associated with high mortality rates Study design and inclusion criteria: 398 patie

2、nts included from 20 ICUs across the United StatesPatients were hospitalized for 48 h, intubated and receiving mechanical ventilation, and 18 years of ageVAP diagnosis based on American College of Chest Physicians criteria All eligible patients must have had a respiratory tract culture prior to begi

3、nning antibiotic therapy Only first-episode cases of VAP were eligible第6頁/共40頁第七頁，共40頁。第7頁/共40頁第八頁，共40頁。胡必杰、何禮賢、張杏怡等.中華醫(yī)院(yyun)感染學(xué)雜志.2001;11(13):177-180第8頁/共40頁第九頁，共40頁。第9頁/共40頁第十頁，共40頁。費(fèi)曉云、胡必杰、李華茵等.待發(fā)表(fbio)第10頁/共40頁第十一頁，共40頁。Sanford抗微生物治療抗微生物治療(zhlio)指指南南2008關(guān)于高耐藥細(xì)菌的治療鮑曼不動(dòng)桿菌(gnjn)（A.baum）耐IMP、胃腸外給

4、藥III-CS、AP-Pen、APAMG和FQs：推薦 AM-SB （CID34:1425,2002;JAC42:793,1998） Colistin（CID36:1111,2003;43:S89,2006 JAC 54:1085,2004）第11頁/共40頁第十二頁，共40頁。評(píng)述：1997年有報(bào)道8例A.baum腦膜炎（7例耐IMP） 應(yīng)用AM/SB治療6例治愈（CID24:932,1997）; 此后有報(bào)告(bogo)多種聯(lián)合治療方案對(duì)某些MDR- A.baum菌株有效。3聯(lián)方案PolymB+IMP+RFP） 以及含Colistin的各種聯(lián)合方案體外顯示抗 菌活性。第12頁/共40頁第十三

5、頁，共40頁。n銅綠假單胞菌（AP）耐IMP/MER：n推薦(tujin)：CIP（按敏感性測(cè)定）、AP-AMG（按敏感性 測(cè)定）、Clistin對(duì)MDR菌株有效。n評(píng)述：許多菌株對(duì)氨曲南、頭孢他啶或AP-Pen仍 有效。AP-Pen+AP-AMG,AP-CSIII+AP-AMG試 管內(nèi)有活性。n 第13頁/共40頁第十四頁，共40頁。長(zhǎng)征醫(yī)院(yyun)、長(zhǎng)海醫(yī)院(yyun)、市一醫(yī)院(yyun)、市六醫(yī)院(yyun)、瑞金醫(yī)院(yyun)、仁濟(jì)醫(yī)院(yyun)、新華醫(yī)院(yyun)、肺科醫(yī)院(yyun)、華東醫(yī)院(yyun)、中山 醫(yī)院(yyun)第14頁/共40頁第十五頁，共40頁。第1

6、5頁/共40頁第十六頁，共40頁。第16頁/共40頁第十七頁，共40頁。第17頁/共40頁第十八頁，共40頁。第18頁/共40頁第十九頁，共40頁。第19頁/共40頁第二十頁，共40頁。HAP：醫(yī)院內(nèi)肺炎 HTB：醫(yī)院內(nèi)氣管(qgun)支氣管(qgun)炎表1 兩組基線(jxin)資料比較第20頁/共40頁第二十一頁，共40頁。第21頁/共40頁第二十二頁，共40頁。兩組療效(lioxio)比較P均0.05第22頁/共40頁第二十三頁，共40頁。兩組細(xì)菌學(xué)療效(lioxio)比較P均0.05第23頁/共40頁第二十四頁，共40頁。# P=0.533 *P=0.077第24頁/共40頁第二十五頁

7、，共40頁。第25頁/共40頁第二十六頁，共40頁。第26頁/共40頁第二十七頁，共40頁。Colistin單藥與聯(lián)合單藥與聯(lián)合(linh)治療治療MDR-PA和和A.baumColCol單藥單藥( () )Col+RFP(%)Col+RFP(%)Col+RFP+Col+RFP+其他其他* *(%)(%)Col+Col+其他其他* *(%)(%)治愈治愈2/3(67)2/3(67)6/10(60)6/10(60)11/13(84)11/13(84)5/7(72)5/7(72)改善改善1/3(33)1/3(33)3/10(30)3/10(30)0 01/7(14)1/7(14)失敗失敗0 01/

8、10(10)1/10(10)2/13(16)2/13(16)1/7(14)1/7(14)消除消除3/3(100)3/3(100)8/10(80)8/10(80)10/13(77)10/13(77)6/7(86)6/7(86)持續(xù)持續(xù)0 02/10(20)2/10(20)2/13(16)2/13(16)1/7(14)1/7(14)不能不能評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)0 00 01/13(7)1/13(7)0 0（其他：（其他：CARB.CTZCARB.CTZ）結(jié)論：結(jié)論：ColistinColistin單藥或聯(lián)合用藥均屬有效、安全。單藥或聯(lián)合用藥均屬有效、安全。 (47-th ICAAC,L-479)(47-th

9、ICAAC,L-479)第27頁/共40頁第二十八頁，共40頁。MDR-A.baum抗菌協(xié)同抗菌協(xié)同(xitng)試驗(yàn)試驗(yàn)（E-test）Col+TGCol+TGIMP+TGIMP+TGAK+TGAK+TGIMP+ColIMP+Col結(jié)果結(jié)果無關(guān)無關(guān) 8080無關(guān)無關(guān) 1010無關(guān)無關(guān) 1010無關(guān)無關(guān) 3030(%(%分離株分離株) )相加相加 2020相加相加 9090相加相加 9090相加相加 7070結(jié)論：未發(fā)現(xiàn)拮抗。協(xié)同試驗(yàn)對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)論：未發(fā)現(xiàn)拮抗。協(xié)同試驗(yàn)對(duì)預(yù)測(cè)MDR-A.baumMDR-A.baum特特 定抗菌藥物聯(lián)合是有用的定抗菌藥物聯(lián)合是有用的. . （47-th ICAAC,

10、E-91447-th ICAAC,E-914）第28頁/共40頁第二十九頁，共40頁。Polym.B(PB)聯(lián)合聯(lián)合(linh)MEP對(duì)對(duì)MEP耐藥耐藥A.baum菌的協(xié)同抗菌的協(xié)同抗菌作用菌作用 協(xié)同作用（時(shí)間殺菌試驗(yàn)）協(xié)同作用（時(shí)間殺菌試驗(yàn)）菌株菌株 24h24h時(shí)間點(diǎn)細(xì)菌數(shù)的變化（時(shí)間點(diǎn)細(xì)菌數(shù)的變化（LogLog1010CFU/mlCFU/ml） MEP+PB 1MEP+PB 1MICMICMEP+PB 1/2MICMEP+PB 1/2MICMEP+PB 1/4MICMEP+PB 1/4MICA A4.64.65.05.05.05.0B B4.44.45.05.05.05.0C C3.6

11、3.64.24.25.05.0D D2.72.75.05.04.34.3E E3.23.25.05.05.05.0結(jié)論：低劑量結(jié)論：低劑量PBPB聯(lián)合聯(lián)合MEPMEP可以提供有效而少毒性的治療可以提供有效而少毒性的治療 （47-th ICAAC,E-91347-th ICAAC,E-913）第29頁/共40頁第三十頁，共40頁。其他其他(qt)有關(guān)研究有關(guān)研究n西太平地區(qū)Colistin對(duì)MDRA.baum（來自10國(guó)30株）敏感性研究顯示：n1株對(duì)COL高耐（MIC 128g/ml）；n7株異質(zhì)性耐COL；n其余菌株MIC仍在0.52.0g/ml之間n泰國(guó)報(bào)道，COL僅MDR不動(dòng)桿菌MIC0

12、.25g/ml的菌株具有快速和持續(xù)殺菌作用，因此當(dāng)COL的MIC0.5時(shí)COL不是有效的單藥治療藥物。n替甲環(huán)素對(duì)耐IMP的A.bum感染的治療價(jià)值有限(yuxin)，從美滿霉素敏感菌株分離出替甲環(huán)素耐藥株，而全部耐藥IMP菌株均對(duì)美滿霉素和colistin敏感，提示臨床上應(yīng)用替甲環(huán)素治療耐藥A.baum感染需要考慮這些因素。nn47-thICAAC E.992,923,916第30頁/共40頁第三十一頁，共40頁。NF-GNB醫(yī)院感染醫(yī)院感染(gnrn)的預(yù)防與控制的預(yù)防與控制n主要為外源性感染，控制反方法洗手(x shu)和接觸隔離是最基本措施n內(nèi)源性感染不可忽視，特別是在VAP。減少返流

13、和吸入、聲門下吸引和改善胃腸動(dòng)力可以有效措施。n減少危險(xiǎn)因素，最重要的是合理使用抗生素，盡可能縮短住院時(shí)間和侵襲性操作。第31頁/共40頁第三十二頁，共40頁。心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)感染分子流行病學(xué)(li xn bn xu)研究郭述良 何禮賢 胡必杰 張磊 羅永艾第32頁/共40頁第三十三頁，共40頁。48.597.0145.5194.0242.5291.0339.5Kb第33頁/共40頁第三十四頁，共40頁。 35株表型相同菌株染色體DNA PFGE圖譜(tp)分析結(jié)果細(xì)菌（株）GM-PFGE條帶圖示完全相同1 3 條 差異3條差異銅綠假單胞菌（n=15）13（5例）02（1例）

14、圖1腸桿菌科 圖2 大腸埃希菌（n=2）002（1例）圖2 肺炎克雷伯菌（n=2）002（1例）圖2 陰溝腸桿菌（n=5）5（2例）00圖2肺炎鏈球菌（n=2） 2（1例） 圖3鮑曼不動(dòng)桿菌（n=5）5（2例）00圖4金葡菌（n=4）4（2例）00圖4第34頁/共40頁第三十五頁，共40頁。第35頁/共40頁第三十六頁，共40頁。第36頁/共40頁第三十七頁，共40頁。表2兩組間細(xì)菌(xjn)胃肺菌株同源率比較組別C 組（n36）I 組（n31）合計(jì)菌株同源性例數(shù)10112VAP例數(shù)20929機(jī)械通氣患者細(xì)菌逆行發(fā)生率27.8（10/36） 3.2（1/31）1 7 . 9（12/67）27.

15、317 p0.007 注:2 和p指兩間比較(bjio)結(jié)果 第37頁/共40頁第三十八頁，共40頁。小結(jié)小結(jié)(xioji)nNF-GNB醫(yī)院感染的嚴(yán)重性和危害必須引起高度重視。n含舒巴坦的復(fù)方抗菌藥物（在我國(guó)主要是舒普深）是治療NF-GNB包括耐IMPA.baum菌株感染的有效藥物，初步研究表明它與IMP一樣有效。選擇舒普深，避免過多(u du)集中使用IMP，符合處方多樣化策略，減少IMP選擇性壓力。Colistin和替甲環(huán)素治療A.baum感染尚待積累更多經(jīng)驗(yàn)。n控制NF-GNB醫(yī)院感染要從切斷外源性和內(nèi)源性兩方面入手。第38頁/共40頁第三十九頁，共40頁。第39頁/共40頁第四十頁，共40頁。