神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷.ppt

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1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的 定位診斷,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 王翀,前 言,神經(jīng)系統(tǒng)是人體最重要的器官系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊髓） 周圍神經(jīng)系統(tǒng)（腦神經(jīng)、 脊神經(jīng)） 神經(jīng)系統(tǒng)在人體中分布范圍廣 神經(jīng)系統(tǒng)疾病累及腦、脊髓、周圍神經(jīng)、骨骼肌,十二對顱神經(jīng), 嗅神經(jīng) 解剖： 雙極嗅細(xì)胞（嗅上皮）20支嗅神經(jīng)嗅球C 外側(cè)嗅紋嗅中樞（鉤回、海馬、杏仁核） 嗅束 內(nèi)側(cè)嗅紋 胼胝體下回前穿質(zhì) 中間嗅紋 參與嗅反射 臨床意義： 首先要排除五官科疾病 減退或消失顱底損傷、顱底腦膜炎、 額葉腫瘤、鞍區(qū)腫瘤、癔癥 幻嗅即鉤回發(fā)作，額顳葉癲癇先兆,嗅覺傳入通路,十二對顱神經(jīng), 視神經(jīng) 解剖

2、：視圓錐細(xì)胞、圓柱細(xì)胞視神經(jīng)視交叉 外側(cè)膝狀體視放射枕葉視中樞 (楔狀回、舌回) 視束 動眼神經(jīng)（艾-魏氏核）睫狀神經(jīng)節(jié)瞳孔 括約肌縮瞳,視傳導(dǎo)通路及不同部位病變所致的視野缺損,1 視神經(jīng) 2 視交叉中部 3 一側(cè)視交叉鼻側(cè) 部 4 視束 5 視輻射下部 6 視輻射上部 7 視輻射全部 8 枕葉視皮層,單眼盲,雙顳側(cè)盲,單鼻側(cè)盲,同側(cè)偏盲,象限盲,黃斑回避,視乳頭： 視乳頭正常淡紅色邊緣清 正常眼底 A：V=2：3 眼底無出血、滲出 視乳頭水腫色鮮紅、邊緣不清顱高壓、顱內(nèi)腫瘤、 急性視乳頭炎 視乳頭萎縮 原發(fā)性視乳頭蒼白、邊緣清視N炎、垂體瘤等 異常 繼發(fā)性 視乳頭蒼白、邊緣不清顱高壓 A：V

3、=1：2， 1：3 靜脈粗、迂曲、動靜脈交叉壓跡 視網(wǎng)膜：出血、滲出，F(xiàn)oster-Kennedy Sgndrome 蝶骨嵴、嗅溝、顱底腫瘤（1）病側(cè)嗅覺喪失、視N萎縮 （2）病灶對側(cè)視乳頭水腫, 動眼神經(jīng) 解剖： 動眼神經(jīng)核出發(fā)纖維向前腹側(cè)大腦腳間窩海綿竇 （蝶鞍雙側(cè)）眶上裂入眶 分布于提上瞼肌、上直肌、內(nèi)直肌、 下直肌、下斜?。ㄏ蛏舷蛲庾饔茫?瞳孔括約肌、睫狀?。▌友凵窠?jīng)付交感 纖維由 艾魏氏核發(fā)出）通過睫狀神 經(jīng)節(jié) 收縮瞳孔,瞳孔對光反射通路,內(nèi)直肌,視神經(jīng),外側(cè)膝狀體,視放射,視皮層,頂蓋前區(qū),Perlia核,動眼神經(jīng)核支配內(nèi)直肌部分,自主神經(jīng)副核,動眼神經(jīng),睫狀神經(jīng)節(jié),動眼神經(jīng)（副交

4、感神經(jīng)核）,睫狀肌,瞳孔括約肌,19區(qū),18區(qū),17區(qū),睫狀肌,輻輳及調(diào)節(jié)反射的中樞通路,滑車神經(jīng) （1）解剖（見圖） 滑車神經(jīng)核纖維繞大腦腳外側(cè) 前髓帆交界處交叉穿出腦干由腦干背側(cè)穿 出海綿竇眶上裂上斜肌（向下向外） （2）運(yùn)動：向下向外,（1）解剖：外展神經(jīng)核位于橋腦中背外側(cè)發(fā)出纖維向前 巖尖部海綿竇外側(cè)壁眶上裂外直肌 （2）檢查：眼球向外展，如受損則不能外展,. 外展神經(jīng),、對腦神經(jīng)檢查法,動眼神經(jīng)（oculomotor nerve）：支配提上瞼肌、 上直肌、內(nèi)直肌、下直肌、下斜?。ㄏ蛏舷蛲?作用）、瞳孔括約肌（動眼神經(jīng)付交感纖維 由艾魏氏核發(fā)出） 滑車神經(jīng)（trochlear nerv

5、e）：支配上斜肌 外展神經(jīng)（abduct nerve）：支配外直肌,檢查法： 1. 外觀：眼裂、眼瞼、眼球 2. 眼球運(yùn)動：運(yùn)動方向、活動程度、復(fù) 視、眼球震顫 3. 瞳孔：正常瞳孔（34mm），對光反 射（直接、間接、調(diào)節(jié)）,A 眼肌麻痹 、受損：眼球突出、上眼瞼下垂、眼球固定、瞳孔散大、 對光反應(yīng)消失。見于腦溝回疝、中腦受損(Weber Syndrome)、海綿竇綜合征、眶上裂 綜合征、眶尖 綜合征等。 B 瞳孔改變 瞳孔散大：動眼麻痹、顳葉鉤回疝、視神經(jīng)損害等 瞳孔縮?。夯艏{氏綜合征( 眼球凹陷、眼裂變小、瞳孔縮小、 病側(cè)無汗)、橋腦出血等病變,、對顱神經(jīng)損害,眼球同向運(yùn)動障礙示意圖,外

6、展神經(jīng)旁核,核間型眼肌麻痹,核上型眼肌麻痹,核型眼肌麻痹, 三叉神經(jīng)（面、舌前2/3痛溫覺及運(yùn)動支） 1. 解剖： （1） 運(yùn)動支：大腦中央前回內(nèi)囊皮質(zhì)延髓束三叉N運(yùn)動核 半月神經(jīng)節(jié)第三支（參與感覺支）卵園孔出顱咀嚼肌、 顳肌、翼狀?。◤埧冢?（2）三叉神經(jīng)感覺束： 眼支眶上孔眶上裂 三叉N脊束核 上頜支眶下裂園孔 進(jìn)顱半月神經(jīng)節(jié)三叉N主核 下頜支下頜孔卵園孔 三叉N中腦核 三叉丘系丘外側(cè)核內(nèi)囊大腦皮質(zhì)中央后回,三叉神經(jīng)中樞通路示意圖,角膜反射通路 角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)半月節(jié)三叉神經(jīng)感覺主核面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝?。ㄩ]眼反應(yīng)）,2.三叉神經(jīng)(trigeminus)檢查,A咬肌肌力檢查；B&C

7、 角膜反射檢查； D三叉神經(jīng)各支感覺檢查；E下頜反射檢查,3. 三叉神經(jīng)受損： 周圍性損害：刺激性癥狀。（三叉神經(jīng)痛） 破壞性癥狀：三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺障礙。 核性損害： 脊束核：同側(cè)面部“洋蔥皮”樣分離性感覺障礙。 （痛溫覺缺失而觸覺存在） 運(yùn)動核：咀嚼肌麻痹，張口時下頜向患側(cè)偏斜。, 面神經(jīng) 1. 解剖： （1） 感覺味、舌（鼓索N）膝狀N節(jié)中間N橋腦孤束核 舌前2/3味覺 （2）副交感神經(jīng)： 橋腦（上延核）副交感纖維 舌神經(jīng)下頜神經(jīng)節(jié) 舌下腺 中間N 頜下腺、粘膜腺 巖淺大神經(jīng)蝶腭N節(jié)淚腺 （3）運(yùn)動支面N核繞外展N核穿過蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)耳孔面N管 莖乳孔額肌、皺眉肌、眼輪匝肌、頰肌口輪匝肌、

8、頸闊肌,面神經(jīng)徑路示意圖,淚腺,頜下腺,舌下腺,味覺（舌前2/3）,（面肌運(yùn)動）,面神經(jīng)(facial nerve)檢查,A&B 周圍性面癱；C 中樞性面癱,主要支配面部表情肌，以及味覺功能,視診 運(yùn)動檢查 味覺檢查,周圍性和中樞性面癱的鑒別, 聽神經(jīng)：包括蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng) 一 、 蝸神經(jīng) ： 1 解剖： 耳蝸螺旋N節(jié)內(nèi)聽道繩狀體 背側(cè)蝸N 腹側(cè) 后核同側(cè)上行外側(cè)丘系終止于四疊體下丘內(nèi)側(cè)膝狀體 聽放射顳橫回皮質(zhì)聽覺中樞 前核對側(cè)交叉（斜方體）對側(cè)外側(cè)丘系對側(cè)顳橫回皮質(zhì),蝸神經(jīng)中樞通路,四疊體下丘,蝸神經(jīng),螺旋神經(jīng)節(jié),錐體束,斜方體和斜方體核,蝸神經(jīng)前核,繩狀體,蝸神經(jīng)后核,外側(cè)丘系和外側(cè)丘系核

9、,外側(cè)膝狀體,內(nèi)側(cè)膝狀體,聽輻射,顳橫回,二.前庭神經(jīng) 解剖: 內(nèi)耳前庭器前庭N節(jié)前庭N核 前庭脊髓束（外側(cè)核） 前庭小腦束（小腦下腳）小腦絨球（小腦） 內(nèi)側(cè)核 內(nèi)側(cè)縱束 下行脊髓前角細(xì)胞 上行與、聯(lián)系,前庭神經(jīng)傳導(dǎo)徑路,前庭神經(jīng),內(nèi)耳前庭器,位聽神經(jīng)(auditory nerve)檢查,聽力檢查：耳蝸功能 前庭功能檢查：眩暈、 眼球震顫、平衡,A&B Rinne 試驗(yàn) C Weber 試驗(yàn),2. 檢查： 聽覺檢查 ：手表、音叉、捻指音、電測聽 音叉試驗(yàn):, 舌咽神經(jīng),特殊內(nèi)臟感覺：舌后1/3味蕾，傳導(dǎo)味覺。 一般內(nèi)臟感覺纖維：接受粘膜的感覺，血壓、呼吸、 脈搏等調(diào)節(jié)。 軀體感覺纖維：分布于耳

10、后皮膚。 特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維：支配莖突咽肌，提高咽穹隆。 副交感纖維：分布于腮腺，支配腮腺分泌。,舌咽神經(jīng)通路示意圖,舌后1/3,莖突咽肌,腮腺,竇神經(jīng),鼓室神經(jīng),迷走神經(jīng) 1 解剖 （略） （1）感覺咽、喉、氣管內(nèi)、內(nèi)臟 （2）運(yùn)動軟腭運(yùn)動、咽喉部肌肉運(yùn)動、內(nèi)臟運(yùn)動 2 檢查： （1）發(fā)音嘶啞、進(jìn)水發(fā)嗆、舌后1/3味覺，舌后1/3一 般感覺消失或減退 （2）軟腭抬高及懸雍垂偏向健側(cè) （3）咽反射減退或消失 （4）吞咽動作-吞咽困難,迷走神經(jīng)通路示意圖,、對腦神經(jīng)檢查,舌咽神經(jīng)(glossopharygeal nerve) 迷走神經(jīng)(vagus nerve) 運(yùn)動：發(fā)音、進(jìn)食、軟腭運(yùn)動、咽反射

11、感覺：舌后1/3味覺,A 右軟腭下垂 B吞咽反射,鑒別真性球麻痹與假性球麻痹, 副神經(jīng) 1. 解剖： （1）脊髓支頸1-5節(jié)前柱細(xì)胞纖維進(jìn)顱 （枕骨大孔） 穿過頸靜脈孔離開顱腔 支配胸鎖乳突肌 斜方肌 （2）延髓支（疑核發(fā)出纖維）返至迷走神經(jīng)頸V孔 喉返神經(jīng)咽門和聲帶 2. 檢查： 斜方肌抬肩活動 胸鎖骨乳突肌轉(zhuǎn)頸活動,副神經(jīng)的支配,斜方肌,胸鎖乳突肌,聲門、聲帶,副神經(jīng)(accessory nerve)檢查,支配胸鎖乳突肌、斜方肌,A 聳肩 B 轉(zhuǎn)頸, 舌下神經(jīng) 1 解剖：舌下神經(jīng)核（延髓背側(cè)）錐體前外側(cè)溝穿出 舌下神經(jīng)管顱外舌?。W舌?。?2 檢查： 舌肌伸舌偏向無力側(cè) 中樞性 偏向病灶對

12、側(cè) （肢癱側(cè)） 周圍性 偏向病灶側(cè)、伴 舌肌萎縮、肌束顫動, 舌下神經(jīng)(hypoglossal nerve)檢查,A 伸舌方向； B 伸舌速度,有無舌肌萎縮 有無肌束顫動 伸舌有無偏斜,運(yùn)動系統(tǒng) (movement system),下運(yùn)動神經(jīng)元：脊髓前角細(xì)胞 腦神經(jīng)運(yùn)動核 神經(jīng)軸突 上運(yùn)動神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)） 錐體外系統(tǒng) 小腦系統(tǒng),運(yùn)動系統(tǒng),下運(yùn)動神經(jīng)元,包括脊髓前角細(xì)胞、 腦神經(jīng)運(yùn)動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突 接受各種沖動的最后通路 通過前根、神經(jīng)叢、周圍神經(jīng)傳遞到運(yùn)動終板，引起肌肉收縮,上運(yùn)動神經(jīng)元（錐體系）,發(fā)源于額葉中央前回運(yùn)動區(qū)大錐體細(xì)胞，其軸突形成錐體束 皮質(zhì)脊髓束 皮質(zhì)脊髓側(cè)束 皮質(zhì)脊髓

13、前束 皮質(zhì)腦干束支配對側(cè)顱神經(jīng)（、 、）,從大腦皮質(zhì)到對側(cè)前角細(xì)胞，支配對側(cè)肢體,內(nèi)囊,皮質(zhì)腦干束,動眼神經(jīng),三叉神經(jīng),面神經(jīng)（下部單側(cè)支配）,外展神經(jīng),迷走神經(jīng),舌下神經(jīng)（單側(cè)支配）,錐體交叉,皮質(zhì)脊髓側(cè)束（交叉）,脊神經(jīng),皮質(zhì)脊髓前束（不交叉）,錐體束的傳導(dǎo)通路,中腦,腦橋,延髓,1. 皮質(zhì)脊髓側(cè)束：皮質(zhì)錐體細(xì)胞內(nèi)囊大腦腳中腦橋腦延腦錐體交叉至對側(cè)形成皮脊側(cè)束前角細(xì)胞前根肌肉關(guān)節(jié)（脊神經(jīng)） 2. 皮質(zhì)脊髓前束：皮層錐體細(xì)胞內(nèi)囊大腦腳中腦橋腦 延腦（無錐體交叉）在同側(cè)形成皮質(zhì)脊髓前束至各脊髓平面交叉至對側(cè)前角細(xì)胞前根 肌肉關(guān)節(jié)（脊神經(jīng)）,3. 皮質(zhì)腦干束(或稱皮質(zhì)延髓束)： 皮層內(nèi)囊形成皮質(zhì)

14、腦干束至對側(cè)（動眼 神經(jīng)核、 滑車神經(jīng)核、外展神經(jīng)核、面神 經(jīng)核、舌下神經(jīng)核 ）發(fā)出相關(guān)的顱神 經(jīng)支配相關(guān)的運(yùn)動功能,錐體外系統(tǒng)(extrapyramidal system),結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括除錐體系外影響和控制軀體 運(yùn)動的所有運(yùn)動神經(jīng)核和運(yùn)動傳導(dǎo)束 包括紋狀體系統(tǒng)（總稱為基底核）和前庭小 腦系統(tǒng) 錐體外系包括一系列傳導(dǎo)通路，傳遞重要的 神經(jīng)遞質(zhì) 主要功能：調(diào)節(jié)肌張力、維持和調(diào)整身體姿勢及協(xié)調(diào)運(yùn)動,錐體外系損傷后的癥狀 運(yùn)動減少、肌張力增高：帕金森病 2. 運(yùn)動增多、肌張力減低：舞蹈病,小腦,位于后顱凹，腦橋和延髓的背側(cè) 分為小腦蚓部（靠近中線）和兩側(cè)小腦半球 傳導(dǎo)徑路包括：額橋小腦束、腦橋小腦

15、束、 脊髓小腦束、前庭小腦束等 是平衡中樞，對隨意運(yùn)動起協(xié)調(diào)作用。受損后出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和平衡障礙,（三）運(yùn)動系統(tǒng)檢查,（1）隨意運(yùn)動與肌力檢查 隨意運(yùn)動：偏癱、單癱、截癱、交叉癱 肌力分級 ： 0度完全癱、無肌收縮 度見有肌收縮、無肢體活動 度不能抗引力、但肢體可以平面移動 度抗引力、肢體可以抬起離開床面、 但不能抗阻力 度能抗阻力、但較正常肌力差 度肌力正常范圍,（2）肌張力:靜止?fàn)顟B(tài)下的肌肉緊張度 肌張力增高 折刀樣 鉛管樣或齒輪樣 肌張力減弱,（3）共濟(jì)運(yùn)動 指鼻試驗(yàn)(finger nose test) 指指試驗(yàn)(ringer finger test) 輪替動作(alternate mot

16、ion) 跟膝脛試驗(yàn)(heel-knee-tibia test) 閉目難立征（Romberg 征）,運(yùn)動受損定位診斷,癱瘓 肌萎縮 肌張力改變 不自主運(yùn)動 共濟(jì)失調(diào),癱瘓(paralysis),定義：肌力的減弱或喪失 按癱瘓的程度分：完全性癱瘓和不完全性癱瘓 按癱瘓性質(zhì)分：下運(yùn)動神經(jīng)元癱和上運(yùn)動神經(jīng)元癱 按癱瘓形式分：單癱、偏癱、截癱、四肢癱、交叉癱,上、下運(yùn)動神經(jīng)元癱的區(qū)別,上運(yùn)動神經(jīng)元癱 下運(yùn)動神經(jīng)元癱 癱瘓分布 整個肢體為主 肌群為主 肌張力 增高（痙攣性癱瘓） 降低（遲緩性癱瘓） 腱反射 增強(qiáng) 減弱 病理反射 有 無 肌萎縮 無 明顯 肌束顫動 無 可有 肌電圖 神經(jīng)傳導(dǎo)正常 神經(jīng)傳導(dǎo)

17、異常,按癱瘓性質(zhì)分類,單癱(monoplegia)：大腦皮層運(yùn)動區(qū)、周圍神經(jīng)、脊髓前角 偏癱(hemiplegia)：對側(cè)大腦半球內(nèi)囊 截癱(paraplegia)：脊髓的胸腰段 四肢癱(quadriplegia)：雙側(cè)大腦和腦干、頸髓、多發(fā)性周圍神經(jīng)病 交叉癱(crossed hemiplegia)：腦干,肌張力改變 肌張力增高 折刀樣：錐體束損害 鉛管樣：錐體外系損害 2. 肌張力減弱：下運(yùn)動神經(jīng)元病變、小腦病變,共濟(jì)失調(diào)(ataxia),小腦性共濟(jì)失調(diào)：醉漢步態(tài)。常伴肌張力減低、吟詩樣構(gòu)音障礙 感覺性共濟(jì)失調(diào)：深感覺障礙導(dǎo)致站立不穩(wěn)，行走如踩棉花感，睜眼可代償 額葉性共濟(jì)失調(diào)：額葉或額橋

18、小腦束損害引起對側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，伴中樞性輕偏癱、精神癥狀、強(qiáng)握等 前庭性共濟(jì)失調(diào)：前庭病變引起平衡障礙，常伴眩暈、嘔吐,感覺系統(tǒng),感覺(sensory)來自各感受器的各種形式的刺激在大腦中的直接反映。 感覺障礙是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見臨床體征,感覺分類 淺感覺 溫、痛覺脊髓丘腦束 觸覺 后束薄束、楔束 來自皮膚、粘膜 脊丘前束 深感覺位置覺、震動覺、關(guān)節(jié)活動覺（后束）：來自肌腱、 肌肉、關(guān)節(jié)、骨膜 復(fù)合覺圖形覺、二點(diǎn)分辨覺、形體 結(jié)構(gòu)覺：頂葉感覺皮層 的整合,深感覺在腦干內(nèi)丘系交叉處交叉 淺感覺在脊髓前連合交叉至對側(cè),溫痛覺通路,皮膚感受器脊神經(jīng)節(jié)后根脊髓后 根神經(jīng)節(jié)后角細(xì)胞交叉對側(cè)（脊髓前聯(lián) 合

19、）對側(cè)脊髓丘腦側(cè)束丘腦腹后外側(cè) 核丘腦發(fā)出纖維 內(nèi)囊后肢、丘腦輻 射皮質(zhì)中央后回,觸覺通路 后索通路：脊神經(jīng)皮膚支后根脊神經(jīng)節(jié) 后束（薄束、楔束）薄束核、楔束核內(nèi)側(cè)丘系（交叉）丘腦腹后外側(cè)核 丘腦皮質(zhì)束皮質(zhì) 脊丘前束通路：脊神經(jīng)皮膚支后根脊神經(jīng)節(jié)后角細(xì)胞脊丘前束（不交叉）丘腦腹后外側(cè)核丘腦皮質(zhì)束皮質(zhì),深感覺通路,后索通路： 脊神經(jīng)皮膚支后根脊神經(jīng)節(jié)后索（薄束、楔束）薄束核、楔束核 內(nèi)側(cè)丘系（交叉）丘腦腹后外側(cè)核丘腦皮質(zhì)束皮層,感覺傳導(dǎo)通路示意圖,內(nèi)側(cè)丘系,后根神經(jīng)節(jié) （一級神經(jīng)元）,脊髓丘腦前束 脊髓丘腦側(cè)束,薄束核和楔束核,內(nèi)囊后肢,后角細(xì)胞（第二級神經(jīng)元）,丘腦腹后外側(cè)核 （第三級神經(jīng)元）

20、,感覺分布定標(biāo) 脊神經(jīng)共31對： 頸8對，胸12對，腰5對，骶5對，尾1對（見圖） C2枕、面部三叉，C3鎖骨上，C4鎖骨下區(qū)，C4T2 胸部基本同一平面，C4三角肌區(qū)，C5、C6、C7、T1分布部分在臂 及手部，T2第二肋平面，T4乳頭平面，T7、8上腹，T9、10臍水平， T11、12腹股溝以上區(qū)，L1腹股溝下，L2大腿上1/3區(qū)，L3膝， S1跟足底，S2-5會陰部。,T2胸骨角 T4乳頭 T6劍突 T8肋弓平面、 T10平臍 T12腹股溝韌帶中點(diǎn)平面。,感覺檢查,淺感覺檢查（棉簽等） （1）痛覺；（2）溫度覺；（3）觸覺 深感覺檢查 （1）運(yùn)動覺（2）震動覺（3）位置覺 復(fù)合覺檢查 （

21、1）皮膚定位覺；（2）兩點(diǎn)辨別覺 （3）實(shí)體辨別覺；（4）體表圖形覺,感覺障礙類型,感覺缺失 感覺減退,抑制性癥狀 刺激性癥狀,感覺過敏 感覺倒錯 感覺過度 感覺異常 疼痛：局部痛、放射痛、牽涉痛等,感覺障礙的定位診斷（1）,末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時，出現(xiàn)對稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。 神經(jīng)干型：受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等）。 后根型：范圍與神經(jīng)根分布一致，伴根性疼痛,感覺障礙的定位診斷（2）,脊髓型： 后角型：分離性感覺障礙 前連合型：兩側(cè)對稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離) 后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫

22、瘤早期 傳導(dǎo)束型：受損節(jié)段平面以下的感覺缺失 馬尾圓錐型：肛周及會陰部鞍狀感覺缺失,感覺障礙的定位診斷（3）,腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側(cè)面部和對側(cè)肢體的感覺障礙。 丘腦型：對側(cè)偏身深淺感覺缺失。 內(nèi)囊型：對側(cè)偏身深淺感覺缺失。 皮質(zhì)型：病灶對側(cè)復(fù)合覺障礙。部分性損害時，出現(xiàn)對側(cè)單肢感覺障礙 皮質(zhì)型感覺障礙的特點(diǎn):出現(xiàn)精細(xì)性感覺（復(fù)合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等),多發(fā)性神經(jīng)炎,后根損害 （頸5、6）,脊髓橫貫性損傷,腦干損傷,髓內(nèi)病變,右側(cè)內(nèi)囊病變,脊髓半切,痛、溫、觸覺減退,痛、溫、觸覺缺失,分離性痛、溫覺缺失,震動覺、位置覺缺失,不同感覺障礙的分布示意圖,中樞

23、神經(jīng)系統(tǒng)各部位損害的定位診斷,大腦半球 內(nèi)囊 基底神經(jīng)節(jié) 間腦 腦干 小腦 脊髓,大腦半球病變的定位診斷,大腦半球表面：大腦皮質(zhì)（即灰質(zhì)） 大腦半球的內(nèi)部：髓質(zhì)（即白質(zhì)） 分為：額葉、頂葉、枕葉、顳葉和島葉 優(yōu)勢半球：語言、邏輯、計(jì)算 非優(yōu)勢半球：高級認(rèn)知中樞。音樂、空間、圖形,額葉生理功能,大腦半球表面前1/3 主要功能：與隨意運(yùn)動和高級精神活動有關(guān) 功能區(qū)： 皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)（中央前回）：錐體束發(fā)源地 運(yùn)動前區(qū)（皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)前方）：姿勢調(diào)節(jié)、共濟(jì) 皮質(zhì)側(cè)視中樞（額中回后部）：眼球同向側(cè)視運(yùn)動 書寫中樞（優(yōu)勢半球額中回后部） 運(yùn)動性語言中樞（優(yōu)勢半球額下回后部）：管理語言運(yùn)動 額葉聯(lián)合區(qū)：與智力、精

24、神活動相關(guān),額葉損害定位,精神障礙：癡呆、人格改變。見于額葉前部病變 癱瘓：中央前回?fù)p害出現(xiàn)對側(cè)肢體單癱或偏癱。旁中央小葉損害，出現(xiàn)雙下肢癱和尿失禁 語言障礙：優(yōu)勢半球額下回后部（Broca區(qū)）受損時，可出現(xiàn)運(yùn)動性失語。 書寫障礙：優(yōu)勢半球額中回后部損害，失寫癥 凝視 ：額中回后部病變。破壞性病灶，兩眼向病灶側(cè)凝視 ；刺激性病灶，兩眼向病灶對側(cè)凝視 強(qiáng)握和摸索反射：額上回后部近中央前回處病變 ，對隨意運(yùn)動失去控制能力所致 額葉性共濟(jì)失調(diào)：額橋小腦束損害，對側(cè)下肢步態(tài)不穩(wěn)，但辨距不良少見,顳葉生理功能,功能：與聽覺、語言、記憶有關(guān) 功能區(qū)： 感覺性語言中樞：優(yōu)勢半球顳上回后部（Wernicke區(qū)

25、） 聽覺中樞：顳上回中部、顳橫回 嗅覺中樞：鉤回和海馬回前部 海馬：精神活動 顳葉前部：記憶、聯(lián)想、比較,顳葉損害定位,右側(cè)顳葉病變時，通常癥狀較輕（靜區(qū)） 感覺性失語 ：顳上回后部（Wernicke區(qū)）受損 命名性失語（健忘性失語）：顳中、下回后部受損 顳葉癲癇：精神運(yùn)動性發(fā)作（海馬損害） 鉤回發(fā)作：表現(xiàn)為幻嗅、幻味，見于鉤回（嗅覺、味覺中樞）損害 精神癥狀,頂葉生理功能,皮質(zhì)感覺區(qū)：位于中央后回 運(yùn)用中樞：位于優(yōu)勢半球緣上回，與復(fù)雜精細(xì)動作、技巧有關(guān) 視覺語言中樞：位于角回，理解看到的文字和符號,頂葉損害定位,皮質(zhì)感覺障礙：破壞性病變，對側(cè)肢體 復(fù)合覺障礙；刺激性病變，對側(cè)肢體 部分性感覺

26、性癲癇 體象障礙：自體認(rèn)識不能、偏癱失認(rèn)、失肢體感。非優(yōu)勢半球臨近角回處損害 失用癥：運(yùn)用中樞病變。運(yùn)動性、觀念性、結(jié)構(gòu)性、觀念運(yùn)動性失用癥 優(yōu)勢半球的角回受損可出現(xiàn)Gerstmann綜合征 （出現(xiàn)計(jì)算不能、手指辨別不能、書寫不能、 左右側(cè)辨認(rèn)不能）。,枕葉生理功能,枕葉中圍繞距狀裂的皮質(zhì)為視覺中樞 枕葉病變主要產(chǎn)生視覺障礙,枕葉損害的定位,視野改變： 一側(cè)視覺中樞病損產(chǎn)生對側(cè)同向偏盲（黃斑回避），對光反射不消失 皮質(zhì)盲，雙側(cè)視覺中樞病損引起全盲，對光反射不消失 左側(cè)頂枕區(qū)病變可出現(xiàn)視覺失認(rèn) 視幻覺：視中樞刺激性病變 視物變性：視中樞及頂、顳、枕交界區(qū)病變。視物大小、顏色、形狀改變，也可能是癲

27、癇的先兆,島葉,位 位于外側(cè)溝深面，被額、頂、顳葉所覆蓋 島葉的功能與內(nèi)臟感覺和運(yùn)動有關(guān)，如吞咽、 呃逆、胃腸蠕動、唾液分泌等。,內(nèi)囊解剖,由白質(zhì)纖維組成，位于尾狀核、丘腦、豆 狀核之間，分為 內(nèi)囊前肢：在尾狀核和豆?fàn)詈酥g，內(nèi)含額 橋束、丘腦前輻射。 內(nèi)囊后肢：于豆?fàn)詈撕颓鹉X之間，前部有 皮質(zhì)脊髓束，后部有丘腦輻射至 中央后回，最后部有視輻射、聽 輻射等。 內(nèi)囊膝部：于前后肢匯合處，有皮質(zhì)延髓束 通過。,內(nèi)囊結(jié)構(gòu)及其傳導(dǎo)纖維,內(nèi)囊損害定位,完全損害：對側(cè)三偏征 部分損害：不同部位、不同程度損害，癥狀不同,基底節(jié)（基底神經(jīng)節(jié)）解剖,是大腦半球深部的灰質(zhì)團(tuán)塊，靠近腦底 主要結(jié)構(gòu)為：紋狀體（由尾狀

28、核和豆?fàn)詈私M成， 后者又分為殼核和蒼白球）、屏狀核、杏仁核、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核 是錐體外系的中繼核 基底節(jié)與大腦、小腦協(xié)同調(diào)節(jié)隨意運(yùn)動、肌張力、 姿勢反射等。,基底節(jié)損害定位,肌張力減低-運(yùn)動增多綜合癥：新紋狀體病變 肌張力增高-運(yùn)動減少綜合癥：蒼白球、黑質(zhì)病變,間腦,位于中腦和大腦半球之間，其兩側(cè)和背面被大腦 半球所遮蓋 間腦 丘腦,上丘腦：松果體,下丘腦,底丘腦（腹側(cè)丘腦）：錐體外系,間腦正中矢狀切面,丘腦解剖,是間腦中最大的一對灰質(zhì)團(tuán)塊,內(nèi)含30余個灰質(zhì)核團(tuán) 前核：與下丘腦發(fā)生聯(lián)系,與嗅覺和內(nèi)臟活動有關(guān) 內(nèi)側(cè)核：在內(nèi)髓板內(nèi)側(cè)，與大腦額葉聯(lián)系，為軀體 和內(nèi)臟感覺沖動的整合中樞 外側(cè)核：位

29、于內(nèi)髓板和內(nèi)囊之間，與脊髓、延髓、 小腦聯(lián)系。 后核：分為外側(cè)膝狀體（接受視束的纖維）和內(nèi)側(cè) 膝狀體（接受聽覺纖維）。,右側(cè)丘腦額切面模式圖,丘腦前核,后核,外側(cè)核,內(nèi)側(cè)核,丘腦損害的定位,對側(cè)偏身感覺障礙：外側(cè)核受損，各種感覺缺失。特點(diǎn)：所有感覺均障礙；深感覺障礙重于淺感覺；肢體、軀干感覺障礙重于面部；感覺性共濟(jì)失調(diào)；感覺異常 丘腦痛：部位不準(zhǔn)確、彌散；性質(zhì)不定；情緒激動使疼痛加重；常伴自主神經(jīng)功能障礙；止痛劑無效，抗癲癇藥有效 對側(cè)意向性震顫、偏身共濟(jì)失調(diào)：丘腦外側(cè)核群病變 情緒不穩(wěn)：丘腦與邊緣系統(tǒng)的聯(lián)系受損,下丘腦,是自主神經(jīng)皮質(zhì)下中樞，也是重要的內(nèi)分 泌腺體 下丘腦對體溫、代謝、內(nèi)分泌

30、、攝食、內(nèi) 臟活動、睡眠覺醒等重要生理功能和 生命活動的調(diào)節(jié)具有重要意義。 病變時出現(xiàn)：中樞性高熱、尿崩癥、性早 熟、代謝紊亂、發(fā)作性嗜睡強(qiáng)食綜合征等,腦干,位于間腦和脊髓之間，呼吸循環(huán)中樞 腦干分為 中腦：、對顱神經(jīng) 橋腦：、對顱神經(jīng) 延髓：、對顱神經(jīng) 有纖維傳導(dǎo)束通過：感覺傳導(dǎo)束、錐體束、錐體 外通路、內(nèi)側(cè)縱束等 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，受損可出現(xiàn) 意識障礙,腦干損害的定位,延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg syndrome)：（1）眩暈、嘔吐、眼震（2）吞咽困難、構(gòu)音障礙、咽反射消失（3）病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)（4）霍納綜合征（5）交叉性感覺障礙 腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-

31、Gubler syndrome)：（1)病灶側(cè)外展神經(jīng)麻痹、周圍性面神經(jīng)麻痹（2）對側(cè)中樞性偏癱（3）對側(cè)偏身感覺障礙 大腦腳綜合征（Weber syndrome):(1)病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹（2）對側(cè)中樞性偏癱,小腦解剖及功能,結(jié)構(gòu)：蚓部、兩側(cè)小腦半球 功能：運(yùn)動調(diào)節(jié)中樞。維持軀體平衡、調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動,小腦損害定位,小腦蚓部損害：軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦半球損害：同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào),反射,定義：是最簡單、最基本的神經(jīng)活動，是機(jī)體對刺激的非自主反應(yīng) 分兩大類：生理反射 病理反射,生理反射,深反射：肱二頭肌反射C5-6 、三頭肌反射C6-7、橈反射C5-8、膝反射L2-4、踝反射S1-2 淺反射

32、：上腹壁反射T7-8、中腹壁反射T9-10、下腹壁反射T11-12、提睪反射L1、-2、肛門反射S4-5,病理反射,正常情況不出現(xiàn)，錐體束損害時才出現(xiàn) Babinskis、 Oppenheim、 Chaddock、 Gordon 、Gonda征,反射定位,深反射減弱或消失：下運(yùn)動神經(jīng)元癱 深反射增強(qiáng)：上運(yùn)動神經(jīng)元損害 淺反射減弱或消失：上、下運(yùn)動神經(jīng)元癱均可出現(xiàn) 病理反射：錐體束損害,肱二頭肌反射檢查法,肱三頭肌反射檢查法,腹壁反射檢查法,踝反射檢查法,膝反射檢查法,巴彬斯基征檢查法,查多克征檢查法,臏陣攣檢查法,踝陣攣檢查法,分析診斷,定向診斷：確定是否為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有無神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征

33、。 定位診斷：病變部位何在，即解剖診斷。是從神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的癥狀和體征，結(jié)合神經(jīng)解剖、推斷其受損的部位。 定性診斷：決定病變的性質(zhì)和病因，即病因診斷。（炎癥性、血管性、變性、遺傳性、占位性、外傷性、脫髓鞘性、發(fā)育異常等）,分析診斷,重點(diǎn)：定位診斷，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的核心和基礎(chǔ)，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中最具有特色之處。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要臨床表現(xiàn)： 感覺障礙，運(yùn)動障礙。 臨床診斷多從此二大障礙入手分析診斷。,定位診斷,中樞性： 腦部：腦實(shí)質(zhì)（皮質(zhì)、腦干、小腦），腦膜。 脊髓：上界和下界，髓內(nèi)或髓外，硬膜內(nèi)或硬膜外。 周圍性： 顱神經(jīng)：核性、核上性、核間性、核下性。 周圍神經(jīng)：根性、叢性、神經(jīng)干、末梢性。 肌肉：肌肉本身、神經(jīng)肌肉接頭,注意事項(xiàng),1、遵循一元論的原則，盡量用一個病灶來解釋患者的全部臨床表現(xiàn) 2、首發(fā)癥狀往往指明神經(jīng)系統(tǒng)病變的始發(fā)部位，對定位診斷有重要意義 3、并非臨床上所有的定位體征均有相應(yīng)的病灶存在（顱高壓時的外展神經(jīng)麻痹），頭顱MRI有明確的病灶但病人卻無相應(yīng)的癥狀和體征（無癥狀性腦梗塞）,Thank You!,