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1、閉經(jīng)溢乳綜合征,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,amenorrhea galactorrhea syndrome,別名,閉經(jīng)溢乳綜合癥,類別,內(nèi)分泌科/女性性腺疾病,ICD號,E34.8,概述,非妊娠及哺乳期婦女，或婦女停止授乳1年后，出現(xiàn)持續(xù)性溢乳且伴有閉經(jīng)者，稱為閉經(jīng)溢乳綜合征(amenorrhea galactorrhea syndrome)，包括不同的病因及病理。應注意的是，閉經(jīng)-溢乳綜合征常常是垂體泌乳素腺瘤的癥狀，并在X線照片上證實腫瘤之前10年即可有此癥狀。閉經(jīng)-溢乳綜合征伴高泌乳素血癥者為79%97%。 泌乳素由腺垂體的泌乳素細胞分泌，夜間分泌增多，醒后1h逐漸降低；下丘腦合成P
2、IF(多巴胺)及PRF(TRH)經(jīng)垂體門脈到達腺垂體，調(diào)節(jié)其合成與釋放泌乳素，但以PIF的作用為主，即經(jīng)常處于抑制狀態(tài)。,概述,5羥色胺及雌激素使垂體的泌乳細胞合成泌乳素。成年婦女血中濃度保持在20g/L以下。正常水平的泌乳素對卵巢功能的作用尚不十分清楚，但水平過高，則阻礙卵巢黃體合成孕激素，如同時伴有LH及FSH分泌障礙，則引起不排卵而閉經(jīng)。,流行病學,Fiedeleff等對一組圍青春發(fā)育期PRL瘤(40例，女29例，男11例)的病情演變進行了仔細觀察。女性患者發(fā)病年齡為816歲，絕大多數(shù)為微小PRL瘤。臨床表現(xiàn)以月經(jīng)紊亂、溢乳等為主。男性的發(fā)病年齡為817歲，絕大多數(shù)為大的PRL腺瘤，臨床
3、表現(xiàn)以腫瘤本身引起局部癥狀為突出。因此，圍青春期前女性的PRL瘤與生育期患病者的表現(xiàn)不盡相同，藥物治療可使多數(shù)病人的促性腺激素分泌正常。 Kleinberg等分析235例(5.5%為男性)溢乳患者的臨床資料，女性伴閉經(jīng)者有34%存在垂體腫瘤，其血清PRL也較高，約1/3病人僅有溢乳而無閉經(jīng)，在這些病人中，86%的血PRL正常，5例伴空泡蝶鞍綜合征。,流行病學,有些人經(jīng)藥物、手術甚至放射治療后仍有溢乳和(或)閉經(jīng)。溴隱亭或甲磺酸麥角腈(lergotrile mesylate)可使半數(shù)病例的溢乳停止，使70%患者恢復月經(jīng)。,病因,引起高泌乳素血癥的病因很多，但高泌乳素血癥不一定導致溢乳，溢乳亦非必
4、然伴有高泌乳素血癥。 1.生理因素 睡眠時血漿泌乳泌乳素升高，PRL分泌增多開始于睡眠后，并持續(xù)于整個睡眠過程。妊娠時PRL的分泌也增加，較非妊娠期升高10倍以上。吸吮可使PRL的分泌暫時增多，但在哺乳3個月后，上升的幅度逐漸下降。長期哺乳時，正常范圍的泌乳素水平即可引起乳汁分泌；體力活動、應激、精神刺激及刺激乳頭，月經(jīng)黃體期均可增加泌乳素的分泌。,病因,2.病理因素 (1)腫瘤性高泌乳素血癥(Forbes-Albright syndrome)： 系下丘腦-垂體系統(tǒng)腫瘤所引起。據(jù)報道，該型高PRL血癥占高泌乳素血癥全部患者的71.6%，其中泌乳素瘤占閉經(jīng)-溢乳綜合-溢乳綜合征的33%76.9%
5、。多數(shù)為微腺瘤(直徑1cm，66%)，少數(shù)為巨腺瘤，占30%。腫瘤細胞不受下丘腦PIF的抑制，自主性分泌大量泌乳素。生長激素(GH)瘤、GH/PRL混合瘤、ACIH瘤及嫌色細胞瘤也可引起高泌乳素血癥。腫瘤增大壓迫垂體柄、腺垂體的LH及FSH分泌細胞或下丘腦的PIF及GnRH運送受阻時，則泌乳素升高伴有LH及FSH的分泌異常，發(fā)生閉經(jīng)-溢乳綜合-溢乳綜合征。,病因,胃腸類癌或胃泌素瘤偶爾合并高GH血癥和高PRL血癥，病人有閉經(jīng)-溢乳表現(xiàn)，垂體可擴大，有垂體瘤的影像學表現(xiàn)，切除胃腸類癌后，垂體瘤亦消退，其原因未明。垂體的促性腺激素(LH/FSH)分泌性腫瘤少見，男性患者的平均發(fā)病年齡在50歲以上，
6、血FSH升高；女性病人的血FSH/LH亦升高，但由于絕經(jīng)等原因，常不易想到本病可能，測定血清-亞基水平可有助于早期診斷，高分辨MRI可明確診斷。當絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)溢乳(已絕經(jīng))，血PRL升高時，要想到垂體促性腺激素分泌性腫瘤可能。,病因,如病人對多巴胺能神經(jīng)激動劑治療的反應差，療效不明顯，垂體瘤無縮小，癥狀無改善，或者在治療過程中血PRL雖下降，但出現(xiàn)皮質(zhì)醇和ACTH升高，應想到垂體泌乳素瘤衍化為ACTH瘤可能，極少數(shù)PRL瘤病人可發(fā)展為Cushing綜合征(并非PRL/ACTH混合混合瘤、腫瘤細胞的PRL免疫組化染色陰性而ACTH染色陽性)。當垂體柄受壓迫或由于下丘腦的調(diào)節(jié)因子(如galani
7、n)分泌障礙可出現(xiàn)這一現(xiàn)象。除PRL瘤可與GH瘤、LH/FSH瘤、TSH瘤、-亞基瘤并存外，還可合并中樞性尿崩癥。,病因,此外，空泡蝶鞍綜合征、下丘腦及其附近的腫瘤，壓迫垂體使PIF降低而致泌乳素升高。顱腦創(chuàng)傷、垂體意外瘤、顱咽管瘤、垂體囊腫、腦膜瘤、第3腦室血腫、蛛網(wǎng)膜囊腫、Rathke囊腫、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征(MEN)等亦可伴有本征。 (2)產(chǎn)后性高泌乳素血癥(Chiafi-Frommel綜合征)： 約占全部高泌乳素血癥的30%，繼發(fā)于妊娠、分娩、流產(chǎn)或引產(chǎn)后者，泌乳素一旦升高后不易下降。本癥的PRL僅輕度升高，癥狀輕微，預后較好。,病因,(3)特發(fā)性高泌乳素血癥(
8、Ahumada-Argonzdel Castillo綜合征)： 少見。原因不明，多為精神創(chuàng)傷、應激因素所致，部分是由極微小腺瘤或大分子高泌乳素引起的。 (4)其他疾病： 甲狀腺功能減退并高PRL血癥可能由于TRH刺激PRL釋放所致。此外，Addison病、慢性腎衰也可引起PRL分泌。某些腫瘤(如支氣管肺癌、腎上腺癌、胚胎癌)亦可分泌異位PRL。 原發(fā)性甲減伴閉經(jīng)-溢乳綜合-溢乳綜合征多屬甲減本身的表現(xiàn)，但也可能是合并有垂體PRL瘤，甲狀腺激素替代治療后，伴發(fā)的高PRL血癥甚至垂體PRL瘤均可消失。,病因,產(chǎn)后甲狀腺炎(患病率約5.5%)的發(fā)病有一定的遺傳背景，也與高碘攝入等環(huán)境因素有關。甲狀腺
9、組織見漿細胞/淋巴細胞浸潤，早期伴甲亢，數(shù)月后出現(xiàn)甲減表現(xiàn)，并可伴有月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)-溢乳及甲狀腺腫。閉經(jīng)-溢乳癥狀較輕，多數(shù)隨甲減的恢復而自行緩解。 (5)醫(yī)源性高泌乳素血癥(iatrogenic hyperprolactinemia)： 某些藥物可長期抑制下丘腦合成多巴胺或影響其作用而引起泌乳素分泌，停藥后可自然恢復。 抗精神病藥物，尤其是安定類藥物可抑制中樞多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，引起高PRL血癥和閉經(jīng)-溢乳綜合-溢乳綜合征，長期應用甚至導致PRL瘤。,病因,一般主張加用多巴胺激動劑，但溴隱亭又可拮抗安定類藥物的作用，使病人的精神癥狀難以控制。Melkersson等主張在使用安定劑(如氯氮平
10、，Clozapine)同時加用司可巴比妥(Quinalbarbitone)，既有利于精神癥狀的控制，又防止PRL的升高。 (6)反射性因素： 刺激乳頭、胸部手術或胸部病變可通過神經(jīng)反射刺激泌乳素分泌，泌乳素呈輕至中度升高，常伴溢乳，但不一定伴有閉經(jīng)。去除病因后，血泌乳素恢復正常。 在最近的病例對照研究中，持續(xù)服用避孕藥未見垂體瘤生長。,病因,前瞻性研究顯示激素替代療法對由于垂體微腺瘤所致的高泌乳素血癥無不良影響。,發(fā)病機制,1.抑制下丘腦-垂體功能 高泌乳素血癥抑制下丘腦多巴胺(DA)的分泌，抑制GnRH的合成和釋放，使E2的正反饋反應和LH誘導的排卵峰消失。 2.抑制卵巢功能 降低竇狀卵泡F
11、SH、LH、PRL受體數(shù)目，加速卵泡閉鎖。抑制FSH介導的粒層細胞芳香化酶活性，減少雌激素分泌，致黃體功能不全。如PRL100g/ml，孕酮合成完全停止。Yoshimura等在兔離體粒層細胞培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，向培養(yǎng)基中加入PRL后，卵泡發(fā)育受阻，卵巢類固醇激素和孕酮的合成停止，卵泡內(nèi)纖溶酶原活性下降，使卵泡上皮細胞及卵泡壁不能分解，即使偶有卵泡發(fā)育成熟和排卵，其卵子的卵裂和受精能力亦明顯降低，說明高水平的PRL可直接抑制卵泡發(fā)育成熟和排卵，并降低卵子的質(zhì)量。,發(fā)病機制,3.對乳腺的作用 泌乳素通過其在乳腺組織上的相應受體作用而影響乳腺的乳汁分泌，促進乳腺酪蛋白和乳白蛋白的生成，高泌乳素可引起乳腺小葉
12、增生、巨乳和溢乳。溢乳可為自主性(顯性)或隱匿性(擠壓乳房時出現(xiàn))，可為漿液性、脂性或乳汁樣。近年來人們注意到PRL在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，有人認為高泌乳素血癥是乳腺癌不良預后的一個可靠指標。,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳、血泌乳素增高和不孕。絕大部分是繼發(fā)性閉經(jīng)(89%)，但也有原發(fā)性閉經(jīng)(4%)和青春發(fā)育延遲伴高泌乳素血癥的報道。閉經(jīng)前多有月經(jīng)稀少。2/3者合并有溢乳，可雙側(cè)性或單側(cè)性。乳房多正?；虬樾∪~增生。一般先發(fā)生閉經(jīng)，而溢乳常被醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，亦有先出現(xiàn)溢乳，以后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂乃至閉經(jīng)者。高泌乳素血癥時，卵巢黃體功能不足，排卵稀少或不排卵而引起不孕。泌乳素輕度增高者，可為排卵性月
13、經(jīng)，但黃體期縮短，有時可有孕激素撤退性出血。,臨床表現(xiàn),一些伴高泌乳素血癥的婦女不出現(xiàn)溢乳，可能與同時缺乏雌激素有關。也有少數(shù)溢乳婦女泌乳素水平正常。高泌乳素血癥伴排卵性月經(jīng)周期者可分泌大分子泌乳素(巨泌乳素)。 長期閉經(jīng)者可出現(xiàn)雌激素缺乏，如潮紅、心悸、出汗、陰道干澀、性交疼痛、性欲減退等。頭痛、肢端肥大、視力下降、視野縮小及甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，多為PRL瘤或下丘腦垂體病變所致。泌乳素瘤絕大部分生長緩慢，很少為巨大腺瘤，部分病人的臨床癥狀及影像學可自發(fā)改善，甚至自行消退。,臨床表現(xiàn),高泌乳素血癥病人如未經(jīng)治療，常出現(xiàn)肥胖，并伴有胰島素抵抗和骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松癥主要與雌激素不足和PRL升高本
14、身有關。 Fiedeleff等對一組圍青春發(fā)育期PRL瘤(40例，女29例，男l(wèi)l例)的病情演變進行了仔細觀察。女性患者發(fā)病年齡為816歲，絕大多數(shù)為微小PRL瘤。臨床表現(xiàn)以月經(jīng)紊亂、溢乳等為主。男性的發(fā)病年齡為817歲，絕大多數(shù)為大的PRL腺瘤，臨床表現(xiàn)以腫瘤本身引起局部癥狀為突出。因此，圍青春期前女性的PRL瘤與生育期患病者的表現(xiàn)不盡相同，藥物治療可使多數(shù)病人的促性腺激素分泌正常。,臨床表現(xiàn),Kleinberg等分析235例(5.5%為男性)溢乳患者的臨床資料，女性伴閉經(jīng)者有34%存在垂體腫瘤，其血清PRL也較高，約1/3病人僅有溢乳而無閉經(jīng)，在這些病人中，86%的血PRL正常，5例伴空泡
15、蝶鞍綜合征。有些人經(jīng)藥物、手術甚至放射治療后仍有溢乳和(或)閉經(jīng)。溴隱亭或甲磺酸麥角腈(lergotrile mesylate)可使半數(shù)病例的溢乳停止，使70%患者恢復月經(jīng)。,并發(fā)癥,高泌乳素血癥病人如未經(jīng)治療，常出現(xiàn)肥胖，并伴有胰島素抵抗和骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松癥主要與雌激素不足和PRL升高本身有關。,實驗室檢查,1.垂體功能 (1)PRL： 正常生育期婦女血PRL20g/L，有人提出PRL2030g/L應行影像學方面檢查。PRL50100g/L泌乳素瘤的發(fā)生率達20%；100g/L泌乳素瘤發(fā)生率達50%： PRL100300g發(fā)生率更高；PRL300g/L，如無妊娠幾乎全部為垂體腫瘤所致。腫瘤
16、越大PRL越高，如直徑5mm，PRL為17138g/L；510mm，PRL為20629g/L；10mm，PRL為485158g/L。巨大腺瘤出血壞死時PRL可不升高。,實驗室檢查,藥物引起者，血PRL一般在80g/L以內(nèi)，停藥36h后可降至正常。雌激素引起者，停藥數(shù)月后PRL可明顯下降。Imai等總結(jié)Chiari-Frommel綜合征(3例)、Argonzdel Castillo綜合征(5例)、藥物所致性閉經(jīng)-溢乳綜合-溢乳綜合征(12例)的臨床特征發(fā)現(xiàn)： 血PRL正常的閉經(jīng)溢乳綜合溢乳綜合征患者所占比例相當高，其中Chiari-Frommel綜合征占66.7%，Argonz-del Cast
17、illo綜合征占40%，藥物性者占33.3%；許多閉經(jīng)-溢乳綜合-溢乳綜合征血PRL，正常，對TRH等的刺激反應也無過度反應，其發(fā)生機制未明；月經(jīng)紊亂和閉經(jīng)的主要原因不是LH/FSH分泌減少或分泌異常所致。,實驗室檢查,由于PRL的分泌波動較大，應多次采血測定。目前臨床所用PRL放免藥盒僅測定小分子PRL(2500)，而不能測定大分子和巨大分子(5萬10萬)PRL，故某些臨床癥狀明顯而PRL正常者，不能排除所謂隱匿型高泌乳素血癥(occult hyperprolactinemia)，即大分子和巨大分子高泌乳素血癥。如高度疑為假性升高，應同時測定血清抗PRL抗體，或作不同組分PRL的HPLC分析
18、與定量。 (2)FSH、LH常降低，LH/FSH比值升高。 (3)GH、TSH、ACTH根據(jù)病情需要測定。,實驗室檢查,2.卵巢功能檢查血 E2、孕酮降低，測定E2可準確判斷患者的雌激素分泌狀態(tài)，孕酮測定僅用于未閉經(jīng)的溢乳患者，而對閉經(jīng)-溢乳者無必要。對于高泌乳素血癥伴多毛者睪酮可升高。 3.甲狀腺功能檢查 合并甲減時，T3、T4降低，TSH升高。 4.泌乳素動態(tài)試驗 (1)TRH興奮試驗： TRH除刺激垂體釋放TSH外，還同時刺激PRL分泌。正常婦女1次靜注TRH 100400g，1530minPRL較注藥前升高510倍，TSH升高2倍。垂體瘤時不升高，或PRL水平較基值升高不到1.5倍時，
19、有助于泌乳素瘤的診斷。,實驗室檢查,試驗前應停用一切對PRL分泌有干擾的藥物。飲酒和吸煙對結(jié)果無明顯影響，但甘草或甘草制劑(絕大部分中藥處方中含有甘草)可抑制PRL的基礎分泌及TRH刺激后的最大分泌量。 (2)氯丙嗪試驗(Chlorpromazine test)： 氯丙嗪通過受體作用，阻抑去甲腎上腺上腺上腺素吸收、轉(zhuǎn)化及多巴胺功能，從而促進PRL分泌?；A狀態(tài)取血后空腹服氯丙嗪2550mg，服藥后60min與120min分別取血測PRL，正常婦女經(jīng)氯丙嗪興奮后，PRL峰值較基礎值增加25倍，垂體腫瘤者不升高。,實驗室檢查,(3)甲氧氯普氯普胺(滅吐靈)試驗(胃復安，Metoclopramide
20、 test)： 該藥為多巴胺受體拮抗劑，可促進PRL合成和釋放，空腹取血后注射甲氧氯普氯普胺(滅吐靈)10mg，于注藥后20、30和60min分別取血測PRL，正常人注射甲氧氯普氯普胺(胃復安)后，PRL高峰出現(xiàn)于2030min，PRL峰值比基礎值增加716倍，而功能性溢乳者，PRL升高為基礎值23倍，泌乳素瘤者升高不明顯，PRL峰值至少要超過基礎值的3倍，才能認為屬正常，低于以上標準者，提示有泌乳素瘤可能。,實驗室檢查,(4)維拉帕米(Verapamil)興奮試驗： 維拉帕米為鈣通道阻滯劑，靜注維拉帕米(異搏定)后，雖不能激發(fā)正常人分泌PRL但特發(fā)性高PRL血癥者的血清PRL明顯升高，而垂體
21、PRL瘤者無反應。Barbaro等認為此兩組病人無重疊現(xiàn)象，因而是鑒別特發(fā)性高PRL血癥和PRL瘤的良好試驗，但對基礎PRL已較高，PRL的凈增值可不明顯，而且維拉帕米(異搏定)試驗不能將假性PRL瘤(即多巴胺能神經(jīng)沖動減弱)鑒別開來。 (5)泌乳素抑制試驗： 左旋多巴為多巴胺前體物，經(jīng)脫羧酶作用生成DA而抑制PRL分泌。,實驗室檢查,正常人口服500mg后23hPRL明顯降低。垂體腫瘤者不降低。溴隱亭為多巴胺受體激動劑，可強力抑制PRL的合成和釋放。正常婦女口服2.55.0mg后24hPRL降低50%，持續(xù)2030h。功能性高泌乳素血癥和PRL腺瘤時下降明顯，而GH、ACTH下降幅度低于前者
22、。,其他輔助檢查,1.蝶鞍X線斷層 對垂體腫瘤診斷有重要價值，但不能發(fā)現(xiàn)微腺瘤，正常婦女蝶鞍前后徑17mm，深徑13mm，面積130mm2，容積1100mm3。如出現(xiàn)如下影像應作CT檢查： 氣球樣擴大(ballooning)；雙鞍底或重緣(double floor)；鞍內(nèi)存在高/低密度區(qū)或密度不均質(zhì)；平皿樣變形；鞍上骨化(hyperostosis)；前后床突骨質(zhì)疏松或鞍內(nèi)空泡樣變；骨質(zhì)破壞(erosion)。 2.CT和MRI 可行顱內(nèi)病灶精確定位和放射測定。,其他輔助檢查,3.造影檢查 包括海綿竇造影、氣腦造影、腦血管造影和巖下竇采樣造影等檢查。,診斷,1.病史著重了解閉經(jīng)、溢乳出現(xiàn)的誘因、
23、全身疾病及引起高泌素血癥相關藥物史。如病人乳罩是否合適，有無乳頭瘙癢，經(jīng)常摩擦等刺激，有無不耐寒、嗜睡、浮腫等甲減的病史及頭痛、視力改變等與下丘腦-垂體病變有關的癥狀，對于可能引起高泌乳素血癥的藥物如避孕藥、抗組胺制劑、多巴胺拮抗劑應詳細了解其用法、用量及與本征的關系。 2.體格檢查 凡閉經(jīng)者，不論有無溢乳癥狀，均需檢查雙側(cè)乳腺有無溢乳(雙手輕擠壓乳腺)，有泌乳者即可診斷為閉經(jīng)-溢乳綜合-溢乳綜合征，注意乳腺大小、形態(tài)、有無腫塊，乳頭有無皺裂，溢出物的性狀和量等。,診斷,同時注意全身檢查，有無肢端肥大、黏液性水腫等與甲狀腺及下丘腦、垂體相關方面的體征，注意檢查視力、視野。婦科檢查需了解與性器官
24、和第二性征有關的體征。 3.眼科檢查 包括視力、視野、眼壓、眼底檢查，以確定有無顱內(nèi)腫瘤壓迫征象。 根據(jù)病史、體格檢查及實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，一般可確診閉經(jīng)-溢乳綜合-溢乳綜合征，并鑒別和區(qū)分引起閉經(jīng)-溢乳綜合-溢乳綜合征的各類病因，以指導治療(圖1)。,鑒別診斷,1.首先詢問服藥史，因氯丙嗪、甲基多巴、哌嗪類、奮乃靜、氟哌啶醇(氟哌丁苯)、利血平等均可引起催乳激素增多。停藥后多數(shù)癥狀逐漸消失。除外乳腺及胸壁疾患(如手術、外傷、帶狀皰疹等)，以及乳頭刺激、長期吸吮等所引起。 2.如果在產(chǎn)后發(fā)病，可能是“chiari-Frommel綜合征”。 3.X線蝶鞍檢查提示有垂體腫瘤者，屬于Forbes-Alb
25、right綜合征。 4.原發(fā)甲狀腺功能低下，伴有全身癥狀，測定甲狀腺功能低下，用甲狀腺激素治療有效。,鑒別診斷,5.空蝶鞍綜合征，通過氣腦造影檢查，可發(fā)現(xiàn)氣體自由出入鞍內(nèi)，有時可見液平面。 原發(fā)性甲狀腺功能低下的患者可能只出現(xiàn)乳溢-閉經(jīng)綜合綜合征，而血中PRL濃度并不升高。,治療,針對病因治療。同時用藥物抑制PRL的分泌，增加PRL抑制因子活性，降低血PRL水平，達到阻止溢乳、誘發(fā)排卵、恢復月經(jīng)、防止性器官萎縮等目的。 1.病因治療 主要包括下列數(shù)個方面的 由藥物引起者(包括口服避孕藥)，一般停藥可自然恢復，若停藥半年后月經(jīng)未恢復，可用藥物治療。原發(fā)性甲狀腺功能減退者用甲狀腺素制劑替代治療，不
26、宜因溢乳或閉經(jīng)而盲目用溴隱亭治療，如單用溴隱亭可通過下丘腦抑制TSH分泌，使病情加重。,治療,顱內(nèi)腫瘤患者，根據(jù)病情采用手術切除或放射治療。近來臨床觀察，對垂體泌乳素瘤合并不孕者，單純藥物治療優(yōu)于手術及放射治療。由于無損傷，有利于性腺軸功能的恢復，但巨腺瘤出現(xiàn)壓迫癥狀時，以及溴隱亭治療無效和無激素分泌性垂體瘤且D2受體減少者，宜手術治療，手術前后配合溴隱亭治療可提高療效。 2.藥物治療 (1)溴隱亭： 屬半合成麥角堿衍生物，為多巴胺受體激動劑，促進PIF合成和分泌，抑制PRL合成和釋放，并直接作用于垂體腫瘤和PRL細胞，遏制腫瘤生長和阻抑PRL、GH、TSH和ACTH分泌，適用于各種類型高泌乳
27、素血癥，也是垂體腺瘤(微腺瘤或巨腺瘤)首選療法，尤其適合于年輕不孕患者希望生育時的治療。,治療,一般從小劑量開始，每天1.252.5mg，根據(jù)血PRL、癥狀及基礎體溫變化判斷療效并調(diào)整用藥劑量，當增至5mg以上，則需分次服用，70%90%的患者治療8周左右可恢復排卵，溢乳停止。副作用為惡心、頭暈、體位性低血壓等，與用量有關，停藥后消失。用藥期間妊娠者，不增加流產(chǎn)率及畸胎率，但因藥物能通過胎盤并抑制胎兒PRL合成，故早期妊娠者應盡量停用溴隱亭；由于泌乳素微腺瘤的自然病程是良性的，經(jīng)過幾年治療，一些病人可恢復排卵性月經(jīng)。,治療,(2)左旋多巴： 在體內(nèi)代謝為多巴胺，作用于下丘腦，釋放PIF，每次0
28、.20.5g，3次/d，可使PRL下降，促性腺激素上升，多數(shù)用藥1個月后恢復月經(jīng)，2個月后溢乳停止，但惡心、嘔吐反應較重。 (3)八氫苯并啉(CV205-502)： 是一種非麥角堿類多巴胺能激動劑，為新一代特異、高效、長效的抗PRL藥，適應證同溴隱亭，尤其適用于不能耐受溴隱亭、治療無效和復發(fā)者，開始劑量0.025mg/d，睡前服用。根據(jù)治療反應和PRL水平調(diào)整劑量，在3個月內(nèi)達0.1mg/d，劑量范圍為0.040.1mg/d。,治療,(4)維生素B6： 增加下丘腦多巴胺的轉(zhuǎn)換率，從而增加PIF的作用。 多巴胺能神經(jīng)激動劑為PRL瘤的主要有效治療藥物，但其療效取決于腫瘤細胞(亦包括增生的PRL細
29、胞和非PRL分泌性其他垂體腫瘤細胞)膜上的多巴胺D2受體的表達強度。用123-甲氧苯酰胺(123-methoxybenzamide；123I-IBZM)閃爍掃描可估計D2受體密度，如腫瘤呈123I-IBZM高攝取(D2受體高表達)，一般對溴隱亭、喹高利特(Quinagolide)和卡麥角林(Cabergoline)治療有良好反應。,治療,123I-IBZM掃描對所謂的“無功能”性垂體瘤也有重要診斷價值，尤其可篩選出適合于用多巴胺激動劑治療的患者。 3.促排卵治療 單純溴隱亭治療不能成功排卵和妊娠者，即采用以溴隱亭為主，配合其他促排卵藥物的綜合療法，縮短治療周期，提高排卵率和妊娠率。雖高PRL血
30、癥對排卵過程有不良影響，但不是可靠的避孕方法，事實上輕至中度(70100ng/ml)PRL血癥的患者仍能自然妊娠。另外，要求避孕的患者，避孕藥能治療高PRL血癥婦女存在的低雌激素癥狀，研究表明激素替代治療對垂體腺瘤所致的高泌乳素血癥沒有不良影響。,治療,Zennaro等報道，1例45歲婦女患閉經(jīng)-溢乳綜合-溢乳綜合征和C型肝炎，在接受干擾素治療后，閉經(jīng)-溢乳綜合-溢乳綜合征自行緩解，血PRL降至正常，干擾素是否對PRL瘤有治療作用，尚待進一步觀察。 閉經(jīng)-溢乳綜合-溢乳綜合征者經(jīng)藥物治療后，可恢復月經(jīng)、排卵及妊娠。妊娠前為微腺瘤者，妊娠后變?yōu)檩^大腺瘤的幾率為1%，妊娠促使巨腺瘤進一步增大的幾率
31、為23%，故PRL瘤者妊娠可先停用藥物治療(至少在懷孕后46周內(nèi)應停止藥物治療)，嚴密觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)血PRL升高與妊娠不呈比例，或見腫瘤增大，應服用多巴胺激動劑，溴隱亭對胎兒發(fā)育無明顯影響，但最好選用新一代的卡麥角林(Cabergoline)。,治療,4.手術治療和放射治療 當藥物治療無效，或當腫瘤引起明顯壓迫癥狀，或合并有其他激素分泌性腫瘤時應考慮手術治療或放射治療(刀治療)。,預后,閉經(jīng)-溢乳綜合-溢乳綜合征者經(jīng)藥物治療后，可恢復月經(jīng)，排卵，妊娠。,預防,對垂體PRL瘤來說，不應首選手術治療或放射治療。因為這兩項治療對下丘腦-垂體的正常功能干擾大，手術后的性腺功能恢復率低，而且還有促使良性腫瘤轉(zhuǎn)為惡性腫瘤可能。,謝謝大家！,by 大頭醫(yī)生,
閉經(jīng)溢乳綜合征
