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1、多發(fā)傷的護(hù)理查房 人民醫(yī)院外三科 楊桃 課程安排 1 病史匯報2 護(hù)理問題3 護(hù)理措施 查房目標(biāo) 1 熟悉臨床表現(xiàn)與治療2 熟悉管道的護(hù)理3 了解病因4 了解疾病相關(guān)檢查 入院診斷 1 雙肺挫裂傷并雙側(cè)血?dú)庑? 急性失血性休克3 右側(cè)多發(fā)肋骨骨折4 廣泛性腦挫裂傷5 左顳部硬膜外血腫6 右肱骨骨折7 右髖關(guān)節(jié)后脫落8 右尺骨骨折 診療計劃 1 立即向患者家屬告病危 2 繼續(xù)加急完善相關(guān)檢查 做好術(shù)前準(zhǔn)備 3 暫輸液消炎 護(hù)胃 護(hù)腦 止血 脫水 維持血壓 抗破等對癥支持治療 密切關(guān)注病情變化 4 請骨科醫(yī)生會診 以協(xié)助診治 5 必要是手術(shù)治療 6 請上級醫(yī)師指導(dǎo)治療 病史簡介 3床 廖顯田患者男
2、性 30歲 因外傷致意識障礙伴右側(cè)肢體活動受限2小時于2013年10月10日20時50分入院 既往史 既往體健 否認(rèn) 高血壓 糖尿病 冠心病 等慢性病史 否認(rèn) 肝炎 結(jié)核 等傳染病史 否認(rèn)重大外傷手術(shù)史 否認(rèn)藥物及食物過敏史 否認(rèn)輸血 吸毒史 預(yù)防接種不詳 體查 T36 8 P146次 分 R26次 分 BP104 62mmHg 淺昏迷 明顯躁動 查體欠合作 頭部未捫及包塊 顱骨未捫及凹陷 左側(cè)瞳孔約3 5mm 對光反射消失 右側(cè)瞳孔直徑約2 5mm 對光反射遲鈍 雙眼眶周無青紫 五官端正 無畸形 外耳道及鼻腔無流血 漏液 右側(cè)下頜部可見一長約3cm的斜行裂口 伴少量滲血 口唇見滲血痕跡 頸軟
3、 右上臂畸形 腫脹 皮下未見瘀斑 并有假關(guān)節(jié)活動 可捫及骨擦感 右上肢活動受限 右腕關(guān)節(jié)腫脹 皮下可見瘀斑 并有多處挫裂傷 伴有活動性滲血 右髖關(guān)節(jié)呈屈曲 內(nèi)收 內(nèi)旋畸形 右下肢較左下肢縮短 活動受限 四肢均可見多處皮膚挫傷痕跡 胸廓無畸形 右側(cè)胸廓可見有反常呼吸 且右側(cè)胸廓活動度較弱 右肺腋前線以上叩診呈鼓音 腋中線以下呈濁音 右肺呼吸音低 未聞及干濕啰音 右側(cè)胸腔診斷性穿刺抽出不凝血 腹平坦 未見明顯胃腸型及蠕動波 無壓痛及反跳痛 腸鳴音正常 診斷性腹腔穿刺未抽出液體及氣體 腦膜刺激征 病理反射未引出 Glasgow評分E3 V3 M4 10分 入院醫(yī)囑予告病危 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 抗炎 護(hù)胃
4、 護(hù)腦 補(bǔ)液 記24小時出入量 加急加急行頭部CT考慮廣泛性腦挫裂傷 左顳部硬膜外血腫 少量 胸部CT見雙肺挫裂傷并雙側(cè)血?dú)庑?右側(cè)較多 右側(cè)多發(fā)肋骨骨折 CT掃描時見右側(cè)肱骨多節(jié)段骨折 10月10日主治醫(yī)師查房指示 目前患者右側(cè)胸腔內(nèi)有大量血?dú)庑?右肺明顯受壓 且右側(cè)胸腔可見有反常呼吸 并出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn) 現(xiàn)患者病情積極危重 予右側(cè)胸部固定 請骨科醫(yī)生會診 予右上臂外固定 并將右髖關(guān)節(jié)復(fù)位處理 擬急診在局麻下行右側(cè)胸腔閉塞引流術(shù) 予輸液消炎 護(hù)胃 止血 維持血壓穩(wěn)定等對癥治療 并聯(lián)系予輸血治療 注意預(yù)防急性肺水腫 密切關(guān)注病情變化 10月11日05時10分 患者出現(xiàn)呼吸困難 持續(xù)呻吟 稍有
5、躁動 血氧持續(xù)偏低 呼吸急促 可聞及明顯痰鳴音 從口腔內(nèi)未能將痰液吸出 05時20分患者在局麻下行氣管切開術(shù) 術(shù)后患者痰鳴音減少 但血氧仍持續(xù)偏低 患者呼吸急促 呼吸困難癥狀未見明顯改善 決定行雙側(cè)胸腔閉塞引流術(shù) 術(shù)后患者呼吸困難癥狀有所改善 血氧飽和度主要波動于90 左右 予呼吸機(jī)輔助呼吸后血氧波動于95 以上 輔助檢查 2013 10 10本院加急行頭部CT考慮廣泛性腦挫裂傷 左顳部硬膜外血腫 少量 胸部CT見雙肺挫裂傷并雙側(cè)血?dú)庑?右側(cè)較多 右側(cè)多發(fā)肋骨骨折 CT掃描時見右側(cè)肱骨多節(jié)段骨折 10月12 13 14日 患者淺昏迷 偶可自行睜眼 予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛處理 無躁動 已停呼吸機(jī)輔助呼
6、吸 稍有低熱 無呼吸困難 現(xiàn)生命體征平穩(wěn) 擬診討論 1 雙肺挫裂傷并右側(cè)血?dú)庑?患者有明確外傷史 因外傷致意識障礙伴右側(cè)肢體活動受限2小時入院 入院時體查 胸廓無畸形 右側(cè)胸廓可見有反常呼吸 且右側(cè)胸廓活動度較弱 右肺腋前線以上叩診呈鼓音 腋中線以下呈濁音 右肺呼吸音低 未聞及干濕啰音 右側(cè)胸腔診斷性穿刺抽出不凝血 輔助檢查 2013 10 10本院加急行胸部CT見雙肺挫裂傷并雙側(cè)血?dú)庑?右側(cè)多發(fā)肋骨骨折 2 右側(cè)多發(fā)肋骨骨折 患者有明確外傷史 胸部CT見雙肺挫裂傷并雙側(cè)血?dú)庑?右側(cè)多發(fā)肋骨骨折 3 廣泛性腦挫裂傷 患者有明確外傷史 因外傷致意識障礙伴右側(cè)肢體活動受限2小時入院 入院時體查 淺
7、昏迷 明顯躁動 左側(cè)瞳孔約3 5mm 對光反射消失 右側(cè)瞳孔直徑約2 5mm 對光反射遲鈍 2013 10 10本院加急行頭部CT考慮廣泛性腦挫裂傷 4 右側(cè)肱骨骨折 患者有明確外傷史 因外傷致意識障礙伴右側(cè)肢體活動受限2小時入院 入院時體查 右上臂畸形 腫脹 皮下未見瘀斑 并有假關(guān)節(jié)活動 可捫及骨擦感 右上肢活動受限 CT掃描時見右側(cè)肱骨多節(jié)段骨折 5 右側(cè)髖關(guān)節(jié)后脫位 患者有明確外傷史 因外傷致意識障礙伴右側(cè)肢體活動受限2小時入院 入院時體查 右髖關(guān)節(jié)呈屈曲 內(nèi)收 內(nèi)旋畸形 右下肢較左下肢縮短 活動受限 6 右側(cè)恥骨骨折 患者有明確外傷史 查右腕關(guān)節(jié)腫脹 皮下可見瘀斑 并有多處挫裂傷 伴有
8、活動性滲血 行右腕關(guān)節(jié)X線檢查有助診斷 7 全身多處軟組織挫裂傷 患者有明確外傷史 查全身多處均可見挫裂傷 伴有活動性滲血 護(hù)理問題 1 清理呼吸道無效 與昏迷 氣管切開 呼吸系統(tǒng)感染有關(guān) 2 意識障礙 與腦外傷有關(guān)3 疼痛 與損傷 放置引流管有關(guān)4 有感染的危險 與氣管切開及各種管道有關(guān) 5 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷 禁食 昏迷有關(guān) 6 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床 軀體移動障礙有關(guān) 7 焦慮 與擔(dān)心疾病的預(yù)后 害怕手術(shù)有關(guān) 主要護(hù)理措施 一 清理呼吸道無效 與昏迷 氣管切開 呼吸系統(tǒng)感染有關(guān) 觀察病人的呼吸和血氧飽和度情況 觀察痰液的性狀 顏色和量 每1 2小時翻身 拍背
9、吸痰一次或prn吸痰 按醫(yī)囑予Q8h霧化吸入和使用抗生素 加強(qiáng)營養(yǎng)以增強(qiáng)抵抗力 微泵持續(xù)靜推 0 9生理鹽水氣道濕化 3 5ML 小時 二 障礙 與腦外意識傷有關(guān) 嚴(yán)密觀察生命體征 瞳孔 意識 肢體活動 顱內(nèi)高壓等的變化情況 保持病房安靜 減少外界刺激 加強(qiáng)床邊防護(hù) 如使用護(hù)欄或約束帶 保持呼吸道通暢 如有惡心嘔吐情況予頭側(cè)一邊 予2L 分吸氧和遵照醫(yī)囑使用催醒藥物 借助收音機(jī)或近距離的通話進(jìn)行催醒 加強(qiáng)心理護(hù)理 要多講鼓勵的話 不給病人壓力 不講泄氣的話 以給病人信心 做好基礎(chǔ)護(hù)理 如口腔護(hù)理 尿道口護(hù)理 皮膚護(hù)理2次 日 保持床單位平整 清潔 干燥 三 疼痛 與損傷 放置引流管有關(guān) 疼痛
10、絕對臥床休息 平臥位避免過度用力屏氣及上肢伸展運(yùn)動 促使破裂傷口自行閉合 給鎮(zhèn)咳藥 防止咳嗽引起氣管內(nèi)壓增高使裂口加大引起疼痛 疼痛較甚者 分別應(yīng)用止痛劑 如羅通定 曲馬多 杜冷丁等 四 有感染的危險 與氣管切開及各種導(dǎo)管有關(guān) 吸痰時嚴(yán)格無菌操作 保持傷口敷料清潔干燥 及時更換敷料 予口腔護(hù)理 尿道口護(hù)理 膀胱沖洗每日二次并觀察有無異常 正確掌握各種導(dǎo)管的操作流程和注意事項(xiàng) 保持病房空氣新鮮 注意保暖 預(yù)防感冒 每日通風(fēng)2 3次 每次至少30分鐘 五 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷 禁食 昏迷等有關(guān) 鼻飼高熱量高維生素高蛋白流質(zhì)食物 且要保證食物的質(zhì)和量如魚湯 肉湯 蛋湯等 可經(jīng)口進(jìn)食后
11、鼓勵進(jìn)食高熱量 高蛋白 高維生素飲食 觀察皮下脂肪和皮膚有無水腫情況 定期監(jiān)測生化情況 如果白蛋白偏低可遵囑輸白蛋白或血漿蛋白 遵囑予復(fù)方氨基酸 脂肪乳靜脈滴注 六 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床 軀體移動障礙有關(guān) 睡氣墊床 保持床單清潔干燥平整 每2小時翻身一次以免骨突處受壓 每天至少兩次溫水全身擦洗 加強(qiáng)肢體功能鍛煉 每天2 3次 每次15 20分鐘 保持會陰部及肛周清潔干燥 加強(qiáng)營養(yǎng) 以增強(qiáng)皮膚抵抗力 七 焦慮 對擔(dān)心得不到及時有效的診治而表現(xiàn)為恐懼 焦慮的病人 護(hù)理人員要主動關(guān)心病人 傾聽病人的述說 適當(dāng)解釋病情 詳細(xì)耐心向家屬講解有關(guān)腎癌的疾病知識 穩(wěn)定患者情緒爭取患者的積極配合
12、 多與患者和家屬溝通 建立良好的護(hù)患關(guān)系 給予心里支持和疏導(dǎo) 鼓勵病人和病人之間增加溝通 教患者緩慢深呼吸 全身肌肉放松 減輕焦慮緊張的心理壓力 做好胸膜腔閉式引流管的護(hù)理 定時擠壓胸管 維持引流管通暢 防管道扭曲 折疊 堵塞 密切觀察引流液的顏色 引流量 有無氣泡溢出等 如果引流液大于100ml 如顏色較為鮮紅 黏稠 待續(xù)時間3h以上者 應(yīng)考慮有胸腔內(nèi)活動性出血 及時通知醫(yī)生 保持胸腔閉式引流裝置密封 密切觀察負(fù)壓水柱的波動 一般情況下水柱上下波動4 6cm 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù) 并按規(guī)定及時更換引流瓶 防止肺不張及肺部感染 按時按需拍背 鼓勵患者咳嗽排痰 保持呼吸道通暢 遵醫(yī)囑及時給消炎化痰藥物治療 嚴(yán)格控制輸液的量及速度 傷口護(hù)理 檢查傷口敷料是否干燥 如發(fā)現(xiàn)傷口敷料有滲血或滲液時應(yīng)報告醫(yī)生及時更換 嚴(yán)密觀察胸壁有無皮下積氣 謝謝
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