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1、血管內(nèi)超聲 （ IVUS） 的臨床應(yīng)用董平栓 王可 河科大一附院心血管病醫(yī)院內(nèi) 容IVUS的原理和應(yīng)用l 超聲波：高于 20000Hz的聲波稱為超聲波l 血管內(nèi)超聲 （ IntraVascular UltraSound, IVUS） 醫(yī)用超聲的一個(gè)分支通過介入導(dǎo)管技術(shù)將微型化的超聲探頭送入血管內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)絲至靶病變部位的遠(yuǎn)端，繼而回撤導(dǎo)管，用以顯示血管內(nèi)的橫切面，能提供管腔和管壁的橫截面積圖像基本概念壓電晶體超聲換能器，即探頭發(fā)出超聲波。由于組織的性質(zhì)不同，對超聲的吸收和反射不同根據(jù)探頭接收到的超聲信號的強(qiáng)弱以不同灰階的形式顯示出來，據(jù)此判斷病變的性質(zhì)和程度IVUS的原理和應(yīng)用IVUS基本原理高頻
2、超聲從血管壁反射回來并返回系統(tǒng)系統(tǒng)電路處理后形成圖像IVUS成像原理IVUS的原理和應(yīng)用超聲主機(jī) 超聲導(dǎo)管 導(dǎo)管回撤裝置IVUS的原理和應(yīng)用IVUS基本組成IVUS的原理和應(yīng)用超聲探頭特點(diǎn)機(jī)械式探頭探測晶體為單片 ,在驅(qū)動(dòng)軸上旋轉(zhuǎn) (波士頓公司 )40 MHz, 單片晶體 , 實(shí)時(shí)成像相控陣式探頭晶體不需要旋轉(zhuǎn) (VolcanoTM)20 MHz, 64 片晶體 , 合成圖像 取出導(dǎo)管并檢查核心軸位置 排氣，導(dǎo)管注水時(shí)防止濺濕 IVUS導(dǎo)管金屬線路 馬達(dá)準(zhǔn)備 連接導(dǎo)管 自動(dòng)回撤功能檢測IVUS的原理和應(yīng)用機(jī)械式探頭導(dǎo)管準(zhǔn)備 導(dǎo)絲和 IVUS導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)之前預(yù)先給予肝素 -避免血栓形成 成像之前
3、冠脈內(nèi)注射硝酸甘油 -避免冠脈痙攣 左主干或右冠開口病變成像，指引導(dǎo)管撇至主動(dòng)脈內(nèi) -避免將指引導(dǎo)管誤認(rèn)為開口病變導(dǎo)管放置和顯像IVUS的原理和應(yīng)用內(nèi)膜病變 斑塊是致密的 ,所以表現(xiàn)為白色中膜 由均勻的平滑肌細(xì)胞構(gòu)成 ,不反射超聲波 ,所以表現(xiàn)為圓型暗區(qū)外膜 由膠原組成 ,反射大量超聲波 ,所以表現(xiàn)為白色冠脈圖像表現(xiàn)IVUS的原理和應(yīng)用Boston Scientific Atlantis SR 40MHz Catheter中膜內(nèi)膜超聲探頭外膜IVUS “活體的組織學(xué) ”檢查IVUS的原理和應(yīng)用內(nèi) 容冠脈造影與 IVUS的對比Angio IVUS只顯示管腔輪廓，不能顯示管壁病變顯示管腔，同時(shí)顯示
4、管壁病變受血管彎曲、重疊、透視角度的影響不受血管彎曲、重疊的影響管腔內(nèi)病變不能清楚顯示 可顯示管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)冠脈造影與 IVUS影像特點(diǎn)的比 較冠脈造影低估或不能發(fā)現(xiàn)的病變冠脈造影與 IVUS的對比冠脈造影對偏心病變病變局限冠脈造影與 IVUS的對比在 884條原發(fā)的冠脈血管中 ,冠脈造影 “正常 ”的參考節(jié)段的斑塊負(fù)荷為 5113%- Mintz GS, et al. Atherosclerosis in angiographically normal coronary artery reference segments. J Am Coll Cardiol 1995;25:1479-1485l
5、120例靶病 變 造影未能 發(fā)現(xiàn)鈣 化l83例 IVUS發(fā)現(xiàn)鈣 化IVUS發(fā)現(xiàn)鈣 化的 預(yù)測 指 標(biāo)為 其他冠脈分支造影可 見 的 鈣 化J Am Coll Cardiol 1996;27:832-8.冠脈造影與 IVUS的對比鈣 化病 變 的 對 比造影所 見 N（ % ）潰瘍 183(81)內(nèi)膜片撕裂 91(40)血栓 15(7)瘤 樣擴(kuò)張 15(7)管腔不 規(guī)則 9(4)復(fù)合病 變 /簡單 病 變 205(20)TIMI血流（ 3/2/1/0） 217/1/3/4J Am Coll Cardiol 2002;40:904-10.223例病人中 225處 斑 塊 破裂（ IVUS）冠脈造影
6、與 IVUS的對比斑 塊 破裂的 對 比冠脈造影與 IVUS的對比心肌 橋 的 對 比IVUS AngioD（ mm ）舒張期 3.2 2.7A（ mm2）舒張期 8.1 5.1D（ mm ）收縮期 2.6 1.7A（ mm2）收縮期 5.0 2.1Circulation 1994； 89； 1725-1732 14例造影 診 斷的心肌 橋 6例 IVUS不能通 過 12/14肌 橋 近端有斑 塊 ， 8/8肌 橋 段及 遠(yuǎn) 端無斑 塊冠脈造影與 IVUS的對比冠脈造影 發(fā)現(xiàn) 的支架 邊緣夾層發(fā) 生率及 預(yù) 后European Heart joumal 26:27:540-546l4630病
7、變 (2418病人 )， 77(1.7%)邊緣夾層【 67(2.8%)】l院內(nèi) MACE（ 11.9vs.5.2% P 0.017）， 1月MACE（ 13.4vs.6.0% P 0.013）l累 積 支架內(nèi)血栓 （ ST）（ 6.3vs.1.3% P 0.011）冠脈造影與 IVUS的對比血管內(nèi)超聲對支架邊緣夾層的評價(jià)l1045病 變 （ 887病人）l支架 邊緣夾層 82（ 9.2% ）l無病 變處夾層 常伴壁 間 血 腫 34.1%J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:977-1004IVUS發(fā)現(xiàn)的支架邊緣小夾層的長期預(yù)后 390病人 420病 變 （ 1） 281
8、病 變 無 邊緣夾層（ 2） 67病 變 合并小的支架 邊緣夾層夾層 （ n=67） 無 夾層 （ n=260）院內(nèi)死亡 0 0急 診 搭 橋 0 0Q波心梗 0 2（ 0.8）亞 急性血栓 0 06個(gè)月死亡 0 0心梗 0 0再血管化治 療 16（ 23.9% ） 58（ 22.3% ）AJC 2000:10:791-795內(nèi) 容支架植入 術(shù) 中 IVUS的 應(yīng) 用IVUS能夠精確地測量和評價(jià)病變的形態(tài)學(xué)l 評價(jià)潛在風(fēng)險(xiǎn) (如，左主干病變 , 顯著的近端或遠(yuǎn)端病變 )l 評價(jià)病變的嚴(yán)重性，特別是臨界病變l 評價(jià)少見病變的形態(tài)學(xué)特性（如，動(dòng)脈瘤，鈣化，血栓， ISR等）l 測量血管直徑 l 測
9、量病變長度 l 確定和調(diào)整介入治療的最終結(jié)果（后擴(kuò)張？）l 評價(jià)并發(fā)癥（夾層，血腫等）l支架植入術(shù)前-評估病變的嚴(yán)重性-尋找病變的近端及遠(yuǎn)端參考，確定支架的長度-測量血管大小從而幫助選擇合適直徑的支架l支架植入術(shù)后-優(yōu)化支架膨脹-評估病變是否被支架完全覆蓋-發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 支架植入 術(shù) 中 IVUS的 應(yīng) 用支架植入 術(shù) 中 IVUS的 應(yīng) 用支架植入后的基本觀測指標(biāo)l評估支架膨脹，測量最小支架面積（ MSA）l評估支架貼壁l發(fā)現(xiàn)支架邊緣問題（包括殘留狹窄、夾層等）l發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（血腫、血管破裂、支架移位、斑塊脫垂等）支架植入 術(shù) 中 IVUS的 應(yīng) 用IVUS診斷冠脈 “顯著 ”狹窄的標(biāo)準(zhǔn)近端心外
10、膜血管 :l 最小管腔面積 (MLA)70%為限制冠脈血流Takagi, et al. Circulation 1999;100:250-5臨界狹窄判斷 :如果在近端 LAD, CX or RCA, 狹窄處的 MLA 4 mm2 則該狹窄明顯限制血流 ,應(yīng)該干預(yù)IVUS對 “臨界病變 ”的評價(jià)支架植入 術(shù) 中 IVUS的 應(yīng) 用支架植入 術(shù) 中 IVUS的 應(yīng) 用IVUS對 “左主干病變 ”的評價(jià)左主干病變 :l 最小管腔面積（ MLA） 6.0mm2最小管腔直徑（ MLD） 2.9mml 正性重構(gòu)對比負(fù)性重構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)前尚無定論支架植入 術(shù) 中 IVUS的 應(yīng) 用IVUS對 “左主干病變 ”的評價(jià)Abizaid, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:707-715左主干 MLA 6 mm2臨界左主干狹窄評價(jià) :IVUS測量的管腔直徑狹窄 與參照段血管相比大于50% ，
血管內(nèi)超聲（ivus）的臨床應(yīng)用(ppt-46)
