細(xì)菌性痢疾

《細(xì)菌性痢疾》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《細(xì)菌性痢疾（40頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、細(xì)菌性痢疾,概念,細(xì)菌性痢疾（菌?。菏怯芍举R菌屬引起的腸道傳染病，亦稱志賀菌病。主要通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋季可引起流行。,主要病理變化：直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍。主要表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、排黏液膿血便、里急后重等，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和（或）中毒性腦?。ㄖ卸拘跃。?。一般為急性，少數(shù)遷延成慢性。痢疾桿菌各組及各血清型之間無交叉免疫，病后免疫力差，可反復(fù)發(fā)作。,病原學(xué),痢疾桿菌（dysentery bacilli）屬腸桿菌科、志賀菌屬，革蘭陰性桿菌，有菌毛，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，兼性厭氧，最適于需氧生長(zhǎng)。,病原學(xué),存在于病人與帶菌者的糞便中，抵抗力弱，在糞

2、便中數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。日照30分鐘、6010分鐘或1001分鐘可殺滅，對(duì)酸及一般消毒劑均很敏感在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1020天，在陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長(zhǎng)數(shù)周。,病原學(xué),2030左右痢菌在主食及肉類食品中4小時(shí)可增殖100800倍，12小時(shí)超過50000倍，在瓜果蔬菜中824小時(shí)可增殖20800倍。D群宋內(nèi)志賀菌抵抗力最強(qiáng)，其次為B群福氏志賀菌，A群痢疾志賀菌抵抗力最弱。,志賀菌屬的分型,病原學(xué),我國(guó)以福氏和宋內(nèi)志賀菌占優(yōu)勢(shì)，部分地區(qū)仍有痢疾志賀菌流行。福氏志賀菌感染易轉(zhuǎn)為慢性。宋內(nèi)志賀菌感染引起癥狀輕，多呈不典型發(fā)作。痢疾志賀菌毒力最強(qiáng)。,病原學(xué),痢疾桿菌死亡裂解后釋放內(nèi)毒素，引起

3、細(xì)胞死亡。內(nèi)毒素是引起全身反應(yīng)：如發(fā)熱、毒血癥、休克的重要因素。志賀菌所有菌株均能產(chǎn)生內(nèi)毒素。部分A群、B群、D群的血清型可產(chǎn)生外毒素，也稱志賀毒素，有神經(jīng)毒性、細(xì)胞毒性與腸毒性。,流行病學(xué),傳染源：患者和帶菌者。 非典型病人、慢性菌痢病人及無癥狀帶菌者在流行病學(xué)中具有重要意義。,流行病學(xué),傳播途徑：糞-口途徑 1、水源污染：可引起水型暴發(fā)流行。 2、食物污染：可引起食物型暴發(fā)流行。 3、日常生活接觸 。 4、蒼蠅傳播,流行病學(xué),人群易感性：普遍易感，患同型菌痢后無鞏固免疫力，不同菌群間以及不同血清型痢疾桿菌之間無交叉免疫流行特征：全年散發(fā)，以夏秋季多見,發(fā)病機(jī)理,志賀菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病，取

4、決于一下三個(gè)要素： 1.細(xì)菌數(shù)量 2.致病力 3.機(jī)體抵抗力,發(fā)病機(jī)理,入侵病原菌數(shù)量多時(shí)，機(jī)體抵抗力下降，痢疾桿菌吸附、侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，再侵入鄰近上皮細(xì)胞，通過基底膜進(jìn)入固有層內(nèi)繼續(xù)增殖，裂解、釋放內(nèi)毒素、外毒素，引起局部炎癥反應(yīng)和小血管循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸粘膜炎癥、壞死及潰瘍，形成膿血便。炎癥介質(zhì)的釋放使志賀菌進(jìn)一步侵入并加重炎癥反應(yīng)。,發(fā)病機(jī)理,中毒型菌痢是機(jī)體對(duì)大量病原菌及毒素產(chǎn)生的強(qiáng)烈反應(yīng)。表現(xiàn)為急性微循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝功能紊亂。表現(xiàn)為感染性休克、DIC、腦水腫、中樞性呼吸衰竭、多臟器功能衰竭。,病理解剖,病變主要發(fā)生于乙狀結(jié)腸與直腸，嚴(yán)重者波及整個(gè)結(jié)腸和回腸末端。,

5、病理解剖,急性菌痢的病理變化：初期為急性卡他性炎，隨后出現(xiàn)特征性假膜性炎和潰瘍形成，最后愈合。腸粘膜的基本病理變化：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。病變通常局限于固有層，故潰瘍較表淺，腸粘膜穿孔少見。,病理解剖,慢性菌?。耗c粘膜水腫、腸壁增厚，潰瘍不斷形成和修復(fù)，導(dǎo)致疤痕和息肉形成，少數(shù)出現(xiàn)腸腔狹窄。,臨床表現(xiàn),潛伏期：14天（數(shù)小時(shí)至7天）一、急性菌痢 1、普通型（典型）：起病急，畏寒、高熱，伴頭痛、惡心等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉，糞便開始呈稀泥糊狀或稀水樣，繼而呈粘液或粘液膿血便，每日排便十次至數(shù)十次，伴里急后重。腸鳴音亢進(jìn)，左下腹壓痛明顯。病程12周，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。,臨床表現(xiàn),2、輕型（非典型

6、）：全身毒血癥狀輕，可無發(fā)熱或僅為低熱，表現(xiàn)為急性腹瀉，每日10次以內(nèi)，稀便，有粘液但無膿血。輕微腹痛及左下腹痛。有或無里急后重。大便培養(yǎng)陽性可診斷。一周內(nèi)痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。,臨床表現(xiàn),3、重型：老年、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良者。急起發(fā)熱，腹瀉每日30次以上，稀水膿血便，偶有片狀假膜，腹痛、里急后重明顯。病程后期可出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹和中毒性腸麻痹。嚴(yán)重失水可導(dǎo)致循環(huán)衰竭。部分病例表現(xiàn)為中毒性休克。少數(shù)患者可有心、腎功能不全。,臨床表現(xiàn),4、中毒性菌?。憾嘁娪?7歲兒童，起病急驟，急起畏寒、高熱，全身中毒癥狀明顯。病情進(jìn)展快，迅速發(fā)生循環(huán)和呼吸衰竭。病情危重，病死率高。病初可無腹痛、腹瀉，24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)痢疾

7、樣大便。按臨床表現(xiàn)分為三種臨床類型。,臨床表現(xiàn),休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：以感染性休克為主要表現(xiàn)：（1）面色蒼白，口唇或批甲紫紺，上肢濕冷，皮膚呈花紋狀（2）血壓下降，脈壓差變?。?）脈搏細(xì)數(shù)（4）尿少（5）意識(shí)障礙。,臨床表現(xiàn),腦型（呼吸衰竭型）：以CNS癥狀為主要表現(xiàn)。 早期劇烈頭痛、頻繁嘔吐，面色蒼白、口唇發(fā)灰；血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；不同程度意識(shí)障礙。 晚期反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速、中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大、不等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射；意識(shí)障礙明顯加深，直至昏迷。 病死率高,臨床表現(xiàn),混合型：以上兩型同時(shí)或先后存在，包括循環(huán)系統(tǒng)、呼

8、吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭,是最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。,臨床表現(xiàn),慢性菌痢：病情遷延不愈超過2個(gè)月以上稱作慢性菌痢。原因：（1）人體因素：營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸道慢性疾病，腸道分泌型IgA減少，治療不徹底等。 （2）細(xì)菌因素：福氏志賀菌感染，耐藥型菌株感染等。依據(jù)臨床表現(xiàn)分為三型：,臨床表現(xiàn),急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，再次出現(xiàn)急性菌痢的表現(xiàn)，全身毒血癥狀不明顯。慢性遷延型： 急性菌痢發(fā)作后遷延不愈，時(shí)輕時(shí)重。大便間歇排菌。最為常見。慢性隱匿型：有急性菌痢史，無明顯臨床癥狀，大便培養(yǎng)可檢出志賀菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜病變。最少見。,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、一般檢查血

9、常規(guī)：急性菌痢白細(xì)胞總數(shù)常在1020109/L，以中性粒細(xì)胞為主。慢性菌痢可有貧血。大便常規(guī)：外觀多為粘液膿血便，鏡檢白細(xì)胞15/HPF(400倍)，可見紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。巨噬細(xì)胞有助于診斷。,實(shí)驗(yàn)室檢查,二、病原學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)：糞便培養(yǎng)出痢疾桿菌可確診。 注意：抗菌藥物使用前，標(biāo)本新鮮，取膿血部分，早期多次送檢。特異性核酸檢測(cè)：核酸雜交，聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。三、免疫學(xué)檢查：檢測(cè)細(xì)菌或抗原。,診斷,流行病學(xué)資料：菌痢多發(fā)于夏秋季，病前一周內(nèi)有不潔飲食或與菌痢患者接觸史。臨床表現(xiàn)：急性典型菌?。喊l(fā)熱伴腹痛、腹瀉、粘膿血便、里急后重、左下腹壓痛等。慢性菌痢則有急性菌痢病史，病程超過2個(gè)月未愈。中

10、毒性菌痢以兒童多見，病情進(jìn)展迅猛、高熱、驚厥，于起病數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生意識(shí)障礙或伴循環(huán)、呼吸系統(tǒng)衰竭的臨床表現(xiàn)先后或同時(shí)出現(xiàn)者，早期胃腸道癥狀輕微，鹽水灌腸或肛拭子行糞便檢查可診斷。,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便鏡檢有大量白細(xì)胞15 /HPF(400倍)，見紅細(xì)胞、膿細(xì)胞即可診斷，確診有賴于糞便培養(yǎng)出志賀菌。,診斷標(biāo)準(zhǔn),疑似病例：腹瀉，有膿血便或粘液便或水樣便或稀便，伴有里急后重癥狀，尚未確定其它原因引起的腹瀉者。臨床診斷病例：同時(shí)具備流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞或膿細(xì)胞15/HPF(400倍)，可見紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞，并排除其他原因引起之腹瀉。確診病例 臨床診斷病例并具備糞便培養(yǎng)志賀菌陽性。,鑒

11、別診斷,急性阿米巴痢疾 鑒別要點(diǎn) 急性細(xì)菌性痢疾 急性阿米巴痢疾 病原 痢疾桿菌 阿米巴原蟲流行病學(xué) 流行性或散發(fā) 散發(fā)潛伏期 1-7天 數(shù)周-數(shù)月全身癥狀 發(fā)熱，癥重 不發(fā)熱，癥輕里急后重 有 無便次 十?dāng)?shù)次、數(shù)十次 數(shù)次腹痛 左 右糞便量 少 多便性狀 膿血便 暗紅色鏡檢 WBCRBC RBCWBC,鑒別診斷,其他細(xì)菌性腸道感染：腸侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、氣單胞菌等，確診有賴于病原學(xué)檢查。細(xì)菌性胃腸型食物中毒：進(jìn)食被病原菌或毒素污染的食物引起，有進(jìn)食同一食物集體發(fā)病病史，大便鏡檢白細(xì)胞不超過5個(gè)/高倍視野。確診有賴于檢出病原菌或毒素。其他：急性腸套疊、急性出血壞死性小腸炎等。,鑒別診斷

12、,慢性菌?。号c腸道癌癥，潰瘍性結(jié)腸炎，慢性血吸蟲病鑒別，確診有賴于特異性病原學(xué)檢查、病理和結(jié)腸鏡檢。中毒性菌?。?1、休克型：其他細(xì)菌所致的感染性休克。 2、腦型：乙腦也多發(fā)于夏秋季，有高熱、驚厥、昏迷。乙腦病情進(jìn)展相對(duì)較緩，循環(huán)衰竭少見，意識(shí)障礙及腦膜刺激征明顯，腦脊液檢查、病原學(xué)檢查可鑒別。,預(yù)后,急性菌痢多于12周內(nèi)痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。中毒性菌痢預(yù)后差，病死率高。影響因素：菌型，臨床病型，全身免疫狀態(tài)，治療合理及時(shí)否。,治療,一般治療：臥床休息，消化道隔離至臨床癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。易消化、高熱量、高維生素飲食?？诜蜢o脈補(bǔ)液病原治療：根據(jù)病情，可選擇一種或兩種抗菌藥物一般療程35天。 喹諾酮類、頭孢菌素、阿奇霉素、磺胺類。,中毒性菌痢的治療,抗感染：選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥，靜脈給藥。對(duì)癥治療 退熱以物理降溫為主，酌加退熱劑。 躁動(dòng)不安或反復(fù)驚厥者，采用亞冬眠療法，必要時(shí)使用苯巴比妥鈉，或水合氯醛、安定。循環(huán)衰竭的治療：擴(kuò)充血容量；糾正酸中毒；強(qiáng)心；解除血管痙攣；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 防治腦水腫與呼吸衰竭,慢性菌痢的治療,一、全身治療二、病原治療病原分離、藥敏；聯(lián)合用藥；延長(zhǎng)療程保留灌腸三、對(duì)癥治療,預(yù)防,管理傳染源 早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離，徹底治療切斷傳播途徑 貫徹執(zhí)行“三管一滅”（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅），注意個(gè)人衛(wèi)生保護(hù)易感人群,