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1、PICU 1 概述 肺炎是嬰幼兒時 期的常見病，一年 四季均可發(fā)病，以 冬春寒冷季節(jié)及氣 候驟變時多見，多 由急性上呼吸道感 染或支氣管炎向下 蔓延所致。 呼吸道疾病在兒 科四?。ǚ窝?，腹 瀉病，佝僂病，貧 血）中居首。 2 2 3 分類 u按病理分 大葉性肺炎， 支氣管肺炎， 間 質(zhì)性肺炎和毛細(xì)支氣管肺炎。 u按病因分 病毒性， 細(xì)菌性，真菌性肺炎等 。 u按病程分 急性，遷延性，慢性肺炎。 u按病情分 輕癥肺炎，重癥肺炎。 3 4 病因 細(xì)菌，病毒，真菌，寄生蟲等致病微生物 ，以及放射線，吸入性異物等理化因素引 起。 常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播 發(fā)達(dá)國家以病毒為主 發(fā)展中國家以細(xì)菌為主
2、 4 5 支氣管粘 管腔狹窄 膜充血， 甚至閉塞 水腫 通氣功 能障礙 呼吸功能不全 病 肺泡壁充血， 肺氣腫 缺O(jiān)2 酸堿失衡 原 水腫肺泡內(nèi) 肺不張 CO2潴留 循環(huán)系統(tǒng)改變 體 充滿炎性滲 神經(jīng)系統(tǒng)改變 出物 換氣功 消化系統(tǒng)改變 能障礙 毒素 毒血癥 病理生理 5 6 臨床表現(xiàn) 主要癥狀主要癥狀 主要體征主要體征 發(fā)熱 呼吸增 快 咳嗽 紫紺 氣促 肺部濕 羅音 全身癥狀 6 7 輕癥 主要累及呼吸系統(tǒng) 無其他 系統(tǒng)合并癥 1）發(fā)熱 大多起病急， 發(fā)熱多不規(guī)則，程 度不一。小嬰兒及重度營養(yǎng)不良兒可無發(fā) 熱，甚至體溫不升。 2)咳嗽，氣促 咳嗽較頻繁，初為刺激性干 咳，以后咳嗽有痰。呼吸
3、加快，頻率每分 鐘可達(dá)4080次。嚴(yán)重者可有鼻翼煽動及三 凹征，唇周發(fā)紺。 3）肺部體征 肺部可聽到較固定的中，細(xì)濕 羅音。 7 8 重癥肺炎 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 神經(jīng)系 統(tǒng) 8 9 重癥 處呼吸系統(tǒng)外， 尚累及其他系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎 心力衰竭 神經(jīng)系統(tǒng) 腦水腫 中毒性腦病 消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹 消化道出血 DIC 血壓下降 多部位出血 抗利尿激素異常分泌綜合征 全身凹陷性浮 腫 并發(fā)癥：膿胸，膿氣胸，肺大泡等 9 10 循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎表現(xiàn)為：面色蒼白，心動過速，心音 低鈍，心律不齊，心電圖顯示ST段下降和T 波低平，倒置。 心力衰竭表現(xiàn)為： 呼吸突然加快，大于60次每分。
4、心率突然大于80次每分。 驟發(fā)極度煩躁不安明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰。 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。 肝臟迅速增大。 尿少或無尿，顏面、眼瞼或雙下肢水腫。 10 11 神經(jīng)系統(tǒng) 輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡； 腦水腫時出現(xiàn)意識障礙，驚厥，呼吸 不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳 孔對光反應(yīng)遲鈍或消失。 11 消化系統(tǒng) 輕癥常有胃納差、吐 瀉、腹脹等； 重癥可引起中毒性腸 麻痹，腸鳴音消失， 腹脹嚴(yán)重時呼吸困難 加重。消化道出血時 有嘔吐咖啡渣樣物， 大便隱血陽性或排柏 油樣便。 1212 13 輔助檢查 外周血中白細(xì)胞計數(shù) 細(xì)菌性肺炎 WBC增多 N%增多 核左移（ 中性粒C未分葉的核粒細(xì)胞增多超過總數(shù)的
5、 5%) 病毒性肺炎 WBC正?；蛳陆?，L%增多 有 時可見異型淋巴細(xì)胞 13 病原學(xué)檢查：咽拭子 ，痰培養(yǎng) 胸部X線檢查：肺紋理 增粗，大小不等的片 狀陰影 1414 15 病史回顧 u患兒 徐衛(wèi)兵 男 七月 系十余天前咳嗽呈陣 發(fā)性非痙攣性咳嗽 痰不多，無嘔吐、氣喘 及呼吸困難，體溫38度左右 。當(dāng)?shù)卦\所治 療2天后咳嗽加重入住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院予吸氧等 藥物治療，患兒于以1天前出現(xiàn)氣喘，查胸 片“右側(cè)肺炎，左側(cè)氣胸”。半天前出現(xiàn)氣促 轉(zhuǎn)入我院。經(jīng)診斷“重癥肺炎，氣胸”。于 2013年10月5日17：00行胸腔閉式引流術(shù) ，病程中患兒無呼吸困難 無面色紫紺 無口 吐泡沫樣痰。近一月大便稀，尿量無異
6、常 。 15 16 體格檢查 WBC 22.4x /L N 64.94% Hb 113g/L 胸水常規(guī)： 1、李凡他實驗（+）【李凡他試驗，即漿液 粘蛋白定性實驗.原理是漿液粘蛋白是多糖 和蛋白質(zhì)形成的復(fù)合物.當(dāng)其在大量稀醋酸 中時,呈白色沉淀,即為陽性. 一般用于鑒別 胸水及腹水是否炎癥的一項常規(guī)檢查，（+ ）表示積液為滲出液，（-）表示積液為漏 出液?！?16 護(hù)理診斷 P1 體溫過高 與肺部感染有關(guān) L1 密切監(jiān)測體溫變化，體溫查過38.5度 時給予物理降溫。頭部冷濕敷或枕冰袋。 溫水擦浴或冷鹽水灌腸等。松解衣被，衣 服和被子不宜過緊、過多，以避免影響散 熱。按醫(yī)囑給予退熱，如口服對乙酰
7、氨基 酚等。 O1患兒熱風(fēng)下降 1717 18 P2 水電解質(zhì)紊亂 與腹瀉嚴(yán)重有關(guān) L2有效為患兒記錄24小時出入量 合理補(bǔ)液，多飲水補(bǔ)充水分，口服補(bǔ)液 鹽 遵醫(yī)囑使用蒙脫石散等治療腹瀉。 O2 水電解質(zhì)紊亂改善 18 19 P3 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥 床及大小便刺激有關(guān) I3 定時翻身,密切觀察皮膚情況。勤更換 尿不濕，保持床單元干燥，整潔。腹瀉患 兒大便后局部涂抹鞣酸染膏或碘伏。 O3 住院期間未出現(xiàn)皮膚受損 19 20 P4 有的感染危險 與引流管有關(guān) L4 要做好胸引瓶的護(hù)理 1、保持管道密閉： 1)隨時檢查引流裝置是否密閉、引流管有無 脫落。 2）保持水封瓶長玻璃管沒入水
8、中34cm 并直立。 3）用油紗布嚴(yán)密包蓋胸腔引流管周圍。 4）搬動病人或更換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉 引流管，防止空氣進(jìn)入。 20 21 5）若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng) 立即用雙鉗夾閉胸腔引流導(dǎo)管，并更換引 流裝置。 6）若引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉 傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布 封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步處理。 2、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。 1）保持引流裝置無菌。 2）保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一 旦滲濕應(yīng)及時更換。 3）引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60 100cm，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。 4）按常規(guī)定時更換引流瓶，更換時嚴(yán)格遵 守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。 21 2
9、2 3、保持引流通暢。 1）體位：病人取半坐臥位和經(jīng)常改變體位 ，依靠重力引流。 2）定時擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭 曲和受壓。 3）鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)氣 體和液體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。 4、觀察和記錄 1）密切觀察長玻璃管中水柱隨呼吸上下波 動的情況，有無波動是提示引流管是否通 暢的重要標(biāo)志。水柱波動幅度反映胸腔的 大小和胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況。一般情況下 ，水柱上下波動的范圍大約46cm。水柱 波動過大，提示可能存在肺不張； 22 若無波動，提示引流管不通暢或肺已經(jīng)完全擴(kuò)張；若病人表現(xiàn)為氣促 、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞引流管，應(yīng) 積極采取措施，捏擠或用負(fù)壓
10、間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其 通暢，并及時通知醫(yī)師處理。 2）觀察 并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。 正常者術(shù)后5小時內(nèi)每小時少于100ml， 24小時少于500ml，顏色由鮮紅色逐 步變?yōu)榈t色。 引流量100ml/h，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予 相應(yīng)處理。 做好管道固定和患兒的制動，防止意外 脫管。 遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，控制感染的進(jìn)一 步發(fā)生。 O4 患兒感染得以有效控制 2323 24 P5 清理呼吸道無效 與呼吸分泌物過多有 關(guān) L5 保持呼吸道通暢 保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)，避免直流風(fēng)或?qū)α黠L(fēng)。保 持適宜的溫濕度，室溫在1822，濕度維持在60%為宜。 及時清除口鼻分泌物，分泌物
11、粘稠時可用超聲霧化吸入，若 分泌物過多時應(yīng)用吸引器吸痰。 幫助患兒取適宜體位并經(jīng)常更換，翻身拍背幫助痰液排除， 防止墜積性肺炎。 指導(dǎo)和鼓勵患兒進(jìn)行有效地咳嗽。 當(dāng)痰液過多時可遵醫(yī)囑使用祛痰藥。 O5 患兒呼吸道通暢 24 25 P6 焦慮 與患兒父母擔(dān)心病情有關(guān) L6 及時向患兒家長講解病情，患兒在 PICU期間可每日向患兒匯報其病情，讓家 長對患兒病情進(jìn)程有所了解，并積極開導(dǎo) 家屬。 O6 患兒家屬焦慮緩解 25 26 P7 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、中毒性腦病、 中毒性腸麻痹 L7 密切觀察病情變化 若患兒出現(xiàn)煩躁 不安，面色蒼白，呼吸加快心率增快（60 次分）若患兒出現(xiàn)口吐粉紅色泡沫痰 若出現(xiàn)煩躁，嗜睡，驚厥，昏迷等。以上 情況一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予 處理。 O7 患兒未出現(xiàn)并發(fā)癥26 健康指導(dǎo) 向患兒家長解釋疾病有關(guān)知識和防 護(hù)知識。 指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)多做戶外活動， 增強(qiáng)體質(zhì)，注意氣候變化，及時增減 衣服，避免受涼。 一旦上感，及時治療，避免繼發(fā)肺 炎。 讓家長了解所用藥物的名稱、劑量 、用法及副作用。 指導(dǎo)患兒不隨地吐痰、咳嗽時家長 應(yīng)用手帕或紙巾捂住患兒嘴，盡量使 痰飛沫不向周圍噴射。 氣胸痊愈后，1個月內(nèi)避免患兒劇 烈活動，避免屏氣。 2727 保持大便通暢，24d 以上未解大便應(yīng)采取 有效措施，防止大便 用力過度誘發(fā)氣胸。 2828 2929
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