計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成資質(zhì)申報(bào)表3V

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1、表格編號(hào)：MII-ZZRZ-001 版　　本：V3.7 計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成三級(jí)企業(yè)資質(zhì)申報(bào)表 　　 　　　　申　報(bào)　企 業(yè)：　　　　　　　　　　　(蓋章) 　　　　申　請　日　期：　　　　年　　月　　日 填　表　須　知 1、 申報(bào)企業(yè)符合《計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成資質(zhì)管理辦法》規(guī)定的三級(jí)資質(zhì)條件，并正式提出資質(zhì)認(rèn)證申請，需填寫本表。 2、 申報(bào)企業(yè)按照相關(guān)要求如實(shí)、詳細(xì)地填寫本表所有項(xiàng)目，如發(fā)現(xiàn)虛報(bào)、隱瞞事實(shí)等現(xiàn)象，工業(yè)和信息化部計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成資質(zhì)認(rèn)證工作辦公室（以下簡稱部資

2、質(zhì)辦）辦將不予受理資質(zhì)認(rèn)證申請或撤銷已經(jīng)取得的資質(zhì)證書。 3、 申報(bào)企業(yè)應(yīng)提供以下材料： l 計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成資質(zhì)申報(bào)表1份（要求蓋章的地方，必須加蓋公章）及相應(yīng)的電子文檔1份； l 申報(bào)表中注明需要提供的材料； l 申報(bào)企業(yè)認(rèn)為有必要提供或部資質(zhì)辦要求提供的其他材料。 4、 如有疑問，請與部資質(zhì)辦或相應(yīng)省、市、自治區(qū)工業(yè)和信息化主管部門及認(rèn)證機(jī)構(gòu)聯(lián)系。 附：部資質(zhì)辦聯(lián)系方式： 　　電　　話：010-68208063/64/65 傳　　真：010-68218535 網(wǎng)　　站： 　　E－mail ：sio@ 　　地　　址：北京市海淀區(qū)萬壽路

3、27號(hào)3號(hào)樓102室 　　郵　　編：100846 目　錄 申報(bào)企業(yè)法定代表人聲明 1 申報(bào)企業(yè)基本情況表（表dj-t1-1） 2 申報(bào)企業(yè)基本情況表（表dj-t1-1續(xù)） 3 申報(bào)企業(yè)基本情況表（表dj-t1-2） 4 申報(bào)企業(yè)組織結(jié)構(gòu)表（表dj-t2） 5 控股、參股公司概況（表dj-t2續(xù)） 6 申報(bào)企業(yè)負(fù)責(zé)人情況表（表dj-t3） 7 申報(bào)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人情況表（表dj-t4） 8 申報(bào)企業(yè)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人情況表（表dj-t5） 9 信息系統(tǒng)集成項(xiàng)目經(jīng)理情況表（表dj-t6-1） 10 其他系統(tǒng)集成工程技術(shù)人員情況表（表dj-t6-2） 11 技術(shù)管理與技術(shù)水平情

4、況表（表dj-t7-1） 12 技術(shù)管理與技術(shù)水平情況表（表dj-t7-2） 13 自主開發(fā)軟件產(chǎn)品、工具情況表（表dj-t7-3） 14 自主開發(fā)軟件產(chǎn)品、工具情況表（表dj-t7-3續(xù)） 15 申報(bào)企業(yè)軟件開發(fā)及信息系統(tǒng)集成環(huán)境情況表（表dj-t8） 16 申報(bào)企業(yè)軟件開發(fā)與系統(tǒng)集成質(zhì)量保證工作情況表（表dj-t9） 17 申報(bào)企業(yè)客戶服務(wù)工作情況表（表dj-t10） 18 人力資源管理與員工培訓(xùn)工作情況表（表dj-t11） 19 申報(bào)企業(yè)近三年資產(chǎn)運(yùn)營情況表（表dj-t12-1） 20 申報(bào)企業(yè)近三年資產(chǎn)運(yùn)營情況表（表dj-t12-2） 21 申報(bào)企業(yè)近三年計(jì)算機(jī)信息

5、系統(tǒng)集成項(xiàng)目匯總表（表dj-t13） 22 典型計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成項(xiàng)目情況表（表dj-t13續(xù)） 23 正在實(shí)施的代表性項(xiàng)目情況表（表dj-t14） 24 近三年監(jiān)督檢查數(shù)據(jù)申報(bào)表（表dj-t15） 25 申報(bào)企業(yè)需要說明的問題（表dj-t16） 26 申報(bào)企業(yè)法定代表人聲明 我企業(yè)提供的《計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成資質(zhì)申報(bào)表》及附件中所有數(shù)據(jù)和內(nèi)容均真實(shí)可信。作為申報(bào)企業(yè)法定代表人，我鄭重聲明，對(duì)本材料的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任。 法定代表人：　　　　　　(簽字) 　　　　年　　月　　日

6、 資質(zhì)認(rèn)證工作聯(lián)系人 姓　名 手　機(jī) 電　話 E-mail 傳　真 郵政編碼 通信地址 申報(bào)企業(yè)基本情況表（表dj-t1-1） 企業(yè)名稱 曾 用 名 主管部門 法定代表人 總 經(jīng) 理 已獲資質(zhì)證書等級(jí) 獲證日期 申報(bào)企業(yè)注冊情況 注冊資本 企業(yè)類型 成立時(shí)間 注 冊 號(hào) 注冊地址 主要經(jīng)營 的業(yè)務(wù) 申報(bào)企業(yè) 近三年 信息系統(tǒng) 集成業(yè)績 完成項(xiàng)目總值（萬元） 軟件費(fèi)用（萬元） 軟件費(fèi)用占項(xiàng)目總值百分比 % 自主開發(fā)的軟件費(fèi)用（萬元）

7、系統(tǒng)集成 主要業(yè)務(wù)領(lǐng)域 1 該領(lǐng)域項(xiàng)目總值（萬元） 2 該領(lǐng)域項(xiàng)目總值（萬元） 3 該領(lǐng)域項(xiàng)目總值（萬元） 500萬及以上項(xiàng)目個(gè)數(shù) 項(xiàng)目總值（萬元） 申報(bào)企業(yè) 總?cè)藬?shù) 其中： 軟件開發(fā)與系統(tǒng)集成相關(guān)人員總數(shù)（SUM） 本科學(xué)歷人員 碩士及以上學(xué)歷人員 其中：軟件開發(fā)人員數(shù)量 人數(shù) （A） 占工程技術(shù)人員百分比 人數(shù) （B） 占工程技術(shù)人員百分比 % % 本科以上學(xué)歷人員所占比例（A+B）/SUM*100% % 項(xiàng)目經(jīng)理人數(shù) 高級(jí)項(xiàng)目經(jīng)理人數(shù) 各類項(xiàng)目經(jīng)理總數(shù) 申報(bào)企業(yè)

8、基本情況表（表dj-t1-1續(xù)） 申　報(bào)　企 業(yè)　發(fā)　展　簡　歷 時(shí)　間 事　　　　項(xiàng) 說　　　　明 注：發(fā)展簡歷事項(xiàng)包括：成立、變更等事項(xiàng)。 股　　東　　持　　股　　情　　況 序號(hào) 股　東 持股比例 序號(hào) 股　東 持股比例 1 2 3 4 5 6 關(guān)于主要股東的進(jìn)一步說明 申報(bào)企業(yè)基本情況表（表dj-t1-2） 申報(bào)企業(yè)歷史發(fā)展

9、、現(xiàn)狀、發(fā)展規(guī)劃等情況概述 申報(bào)企業(yè)組織結(jié)構(gòu)表（表dj-t2） 申報(bào)企業(yè)組織結(jié)構(gòu)圖及與系統(tǒng)集成相關(guān)的技術(shù)規(guī)劃和管理、研發(fā)、 工程實(shí)施、質(zhì)量保證、客戶服務(wù)、人力資源管理和培訓(xùn)、 合同管理等部門職能的說明 (組織結(jié)構(gòu)、各部門職能說明) 控股、參股公司概況（表dj-t2續(xù)） 序號(hào) 公司名稱 主要經(jīng)營的業(yè)務(wù) 主要股東 持股比例 備注 1 2 3 4

10、 申報(bào)企業(yè)負(fù)責(zé)人情況表（表dj-t3） 姓　名 性　別 職　務(wù) 職　稱 畢業(yè)學(xué)校 專業(yè) 身份證件號(hào)碼 學(xué)　歷 畢業(yè)時(shí)間 信息技術(shù)領(lǐng)域企業(yè)管理經(jīng)歷（年數(shù)） 起止時(shí)間 學(xué)習(xí)（工作）單位/職務(wù) 獲獎(jiǎng)情況 需要特殊說明的情況： 注：“身份證件號(hào)碼”處可以填寫身份證、軍官證、護(hù)照證件號(hào)碼中的任一個(gè)。 申報(bào)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人情況表（表dj-t4） 姓　名 性　別 職　務(wù) 職　稱 畢業(yè)學(xué)校

11、專業(yè) 身份證件號(hào)碼 學(xué)　歷 畢業(yè)時(shí)間 計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成工作經(jīng)歷（年數(shù)） 起止時(shí)間 學(xué)習(xí)（工作）單位/職務(wù) 獲獎(jiǎng)情況 需要特殊說明的情況： 注：“身份證件號(hào)碼”處可以填寫身份證、軍官證、護(hù)照證件號(hào)碼中的任一個(gè)。 申報(bào)企業(yè)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人情況表（表dj-t5） 姓　名 性　別 職　務(wù) 職　稱 畢業(yè)學(xué)校 專業(yè) 身份證件號(hào)碼 學(xué)　歷 畢業(yè)時(shí)間 起止時(shí)間 學(xué)習(xí)（工作）單位/職務(wù) 獲獎(jiǎng)情況

12、 需要特殊說明的情況： 注：“身份證件號(hào)碼”處可以填寫身份證、軍官證、護(hù)照證件號(hào)碼中的任一個(gè)。 信息系統(tǒng)集成項(xiàng)目經(jīng)理情況表（表dj-t6-1） 序號(hào) 部門名稱 姓　名 項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)證書編號(hào) 項(xiàng)目經(jīng)理級(jí)別 從事崗位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

13、 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 其他系統(tǒng)集成工程技術(shù)人員情況表（表dj-t6-2） 序號(hào) 部門名稱 姓　名 身份證件號(hào)碼 職　稱 學(xué)　歷 專業(yè) 畢業(yè)時(shí)間 從事崗位 1 2

14、 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 技術(shù)管理與技術(shù)水平情況表（表dj-t7-1） 技術(shù)管理情況 1、技術(shù)規(guī)劃、技術(shù)管理工作的組織管理與工作制度制定情況 2、技術(shù)規(guī)劃制定與實(shí)施情況

15、 3、技術(shù)規(guī)范的制定情況 技術(shù)管理與技術(shù)水平情況表（表dj-t7-2） 技術(shù)水平 1、系統(tǒng)（項(xiàng)目）分析設(shè)計(jì)能力情況 2、測試體系建設(shè)情況 3、配置管理情況 自主開發(fā)軟件產(chǎn)品、工具情況表（表dj-t7-3） 序號(hào) 自主開發(fā)的軟件產(chǎn)品和工具 投入總額 （萬元） 近三年實(shí)際完成投資（萬元） 自主產(chǎn)權(quán) 登記情況 是否已進(jìn)行第三方軟件評(píng)測 是否已進(jìn)行軟件產(chǎn)品登記 起止時(shí)間

16、 研發(fā)投入總額合計(jì) 近3年實(shí)際完成投資合計(jì)（萬元） 自主開發(fā)軟件產(chǎn)品、工具情況表（表dj-t7-3續(xù)） 名稱 序號(hào)

17、 系統(tǒng)概述 系統(tǒng) 功能和特點(diǎn) 運(yùn)行環(huán)境 硬件環(huán)境 軟件環(huán)境 應(yīng)用案例 －特別是在 典型項(xiàng)目中 的應(yīng)用情況 注：名稱、序號(hào)必須與《自主開發(fā)軟件產(chǎn)品、工具、平臺(tái)情況表》（表dj-t7-3）中的名稱、序號(hào)一致。 申報(bào)企業(yè)軟件開發(fā)及信息系統(tǒng)集成環(huán)境情況表（表dj-t8） 集成環(huán)境和主要設(shè)備 軟件開發(fā)及信息系統(tǒng) 場地面積（M2） 中小 型機(jī) 臺(tái)數(shù) 服務(wù)器 臺(tái)數(shù) 型號(hào) 型號(hào) 計(jì)算機(jī) 臺(tái)數(shù) 交換機(jī) 臺(tái)數(shù) 型號(hào) 型號(hào) 路由器 臺(tái)數(shù) 其它 型號(hào) 組網(wǎng)方式 數(shù)據(jù) 庫系

18、 統(tǒng) 網(wǎng)絡(luò)操作系統(tǒng) 開發(fā) 工具 與 環(huán)境 系統(tǒng) 分析 與 設(shè)計(jì) 工具 測試 工具 配置 管理 工具 申報(bào)企業(yè)信息管理系統(tǒng)建設(shè)情況 申報(bào)企業(yè)軟件開發(fā)與系統(tǒng)集成質(zhì)量保證工作情況表（表dj-t9） 質(zhì)量管理體系認(rèn)證情況 獲證企業(yè)名稱 符合的質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn) 證　書　編　號(hào) 認(rèn)證機(jī)構(gòu)名稱 認(rèn)證機(jī)構(gòu)網(wǎng)站 聯(lián)系電話 發(fā)　證　時(shí)　間 證書有效期 質(zhì)量體系覆蓋的范圍 備　　注 質(zhì)量保證工作情況 1、質(zhì)量管理工作的組織及專職人員配備情況 2、質(zhì)量管理體系文件制定及

19、工作制度情況 3、質(zhì)量管理在各部門的組織實(shí)施情況 申報(bào)企業(yè)客戶服務(wù)工作情況表（表dj-t10） 客戶服務(wù)工作的組織管理、服務(wù)規(guī)程與運(yùn)行狀況等情況說明 1、客戶服務(wù)工作的組織機(jī)構(gòu)、人員配備情況 2、客戶服務(wù)規(guī)程 3、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)分布、服務(wù)方式、服務(wù)響應(yīng)時(shí)間等情況 人力資源管理與員工培訓(xùn)工作情況表（表dj-t11） 人力資源管理、吸引人才與穩(wěn)定隊(duì)伍的措施、績效考核、 員工培訓(xùn)工作計(jì)劃與組織實(shí)施等情況說明 1、人力資源管理工作的組織管理與工作制度制定情況

20、 2、員工績效考核工作的制度制定情況 3、員工培訓(xùn)工作的制度制定及實(shí)施情況 申報(bào)企業(yè)近三年資產(chǎn)運(yùn)營情況表（表dj-t12-1） 單位：萬元 近三年資產(chǎn)負(fù)債表 年 年 年 年 年 年 資產(chǎn)總額 負(fù)債與所有者權(quán)益總額 其 中 貨幣資金 負(fù)債總額 應(yīng)收帳款 其 中 流動(dòng)負(fù)債 其他應(yīng)收款 長期負(fù)債 存貨 應(yīng)付帳款 固定資產(chǎn)凈值 其他應(yīng)付款

21、 所有者權(quán)益 其 中 實(shí)收資本 未分配利潤 近三年損益表 年 年 年 年 年 年 主營業(yè)務(wù)收入 財(cái)務(wù)費(fèi)用 主營業(yè)務(wù)成本 營業(yè)利潤 主營業(yè)務(wù)利潤 投資收益 其他業(yè)務(wù)利潤 利潤總額 營業(yè)費(fèi)用 減：所得稅 管理費(fèi)用 凈利潤 申報(bào)企業(yè)近三年資產(chǎn)運(yùn)營情況表（表dj-t12-2） 近 三 年 財(cái)

22、 務(wù) 狀 況 負(fù)債能力、營運(yùn)能力、盈利能力、收益水平等比率評(píng)價(jià)指標(biāo) 公　　　　式 序號(hào) 比率名稱 年 年 年 1 流動(dòng)比率 流動(dòng)比率=流動(dòng)資產(chǎn)/流動(dòng)負(fù)債 2 速動(dòng)比率 速動(dòng)比率=（流動(dòng)資產(chǎn)-存貨）/流動(dòng)負(fù)債 3 產(chǎn)權(quán)比率 產(chǎn)權(quán)比率=負(fù)債總額/股東權(quán)益 4 資產(chǎn)負(fù)債率 資產(chǎn)負(fù)債率=負(fù)債總額/資產(chǎn)總額 5 存貨周轉(zhuǎn)率（次） 存貨周轉(zhuǎn)率=主營業(yè)務(wù)成本/平均存貨 6 應(yīng)收帳款周轉(zhuǎn)率 應(yīng)收帳款周轉(zhuǎn)率=主營業(yè)務(wù)收入/平均應(yīng)收帳款 7 資產(chǎn)凈利率 資產(chǎn)凈利率=凈利

23、潤/平均資產(chǎn)總額 8 凈資產(chǎn)收益率 凈資產(chǎn)收益率=凈利潤/平均凈資產(chǎn) 研究開發(fā)投入 收入情況（萬元） 近 三 年 應(yīng) 交 稅 金 情 況 ︵ 萬元︶ 序號(hào) 項(xiàng)目名稱 年 年 年 主營業(yè)務(wù)收入分析 年 年 年 1 營業(yè)稅金及附加 主營業(yè)務(wù)收入： 2 增值稅 1. IT類收入 其中：系統(tǒng)集成（含軟件）收入 3 企業(yè)所得稅 其他IT類收入 2. 非IT類收入 4

24、個(gè)人所得稅 合 計(jì) 申報(bào)企業(yè)近三年計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成項(xiàng)目匯總表（表dj-t13） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　單位：萬元 序號(hào) 項(xiàng)　目　名　稱 項(xiàng)目所屬領(lǐng)域 合同金額 硬件購置費(fèi)　用 軟件購置費(fèi)　用 軟　件　費(fèi)　用 其它 合同 生效 時(shí)間 項(xiàng)目驗(yàn)收時(shí)間 是否屬于 分包項(xiàng)目 軟件開發(fā) 費(fèi)用 系統(tǒng)設(shè)計(jì) 費(fèi)用 系統(tǒng)集成 費(fèi)用 技術(shù)服務(wù) 費(fèi)用 軟件費(fèi)用 合計(jì) 軟件費(fèi)用 比例 1

25、 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26、 11 12 合計(jì) 注： 1. “軟件費(fèi)用”含系統(tǒng)設(shè)計(jì)、軟件開發(fā)、系統(tǒng)集成和技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，不含外購或委托他人開發(fā)的軟件費(fèi)用、建筑工程費(fèi)用、稅金等費(fèi)用（該部分費(fèi)用填入“其它”一欄中）；“軟件費(fèi)用比例”=軟件費(fèi)用合計(jì)/合同金額*100%。 2. 如果屬于分包項(xiàng)目，請注明分包情況。 典型計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成項(xiàng)目情況表（表dj-t13續(xù)） 單位：萬元 序號(hào) 項(xiàng)目名稱（用戶名稱＋系統(tǒng)名稱） 是否為分包項(xiàng)目

27、 合 同 甲方蓋章名稱 乙方蓋章名稱 最終用戶 聯(lián)系電話 驗(yàn) 收 報(bào) 告 驗(yàn)收方蓋章名稱 被驗(yàn)收方蓋章名稱 項(xiàng)目金額 其中軟件費(fèi)用 軟件費(fèi)用比例 項(xiàng)目開始日期 項(xiàng)目驗(yàn)收日期 項(xiàng)目周期（天） 項(xiàng)目情況簡述 合作企業(yè)名稱 承擔(dān)項(xiàng)目內(nèi)容 承擔(dān)項(xiàng)目金額 其它需要說 明的情況 注： 1. 請?zhí)顚?個(gè)典型項(xiàng)目情況。表中的序號(hào)與計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成項(xiàng)目匯總表（表dj-t13）中的序號(hào)必須一致。 2. 請按照合同和驗(yàn)收報(bào)告記載內(nèi)容填寫本表，其中合同及驗(yàn)收報(bào)告記載內(nèi)容與實(shí)際發(fā)生不符的，

28、須在“其它需要說明的情況”欄中說明。 3. 項(xiàng)目情況簡述部分請?zhí)顖?bào)項(xiàng)目操作平臺(tái)、自主開發(fā)軟件等應(yīng)用情況，并明確說明該典型項(xiàng)目的技術(shù)水平、經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益及其在行業(yè)內(nèi)的比較。 正在實(shí)施的代表性項(xiàng)目情況表（表dj-t14） 項(xiàng)目簽約情況 項(xiàng)目名稱 甲方（業(yè)主）情況 地 址 聯(lián) 系 人 聯(lián)系方式 實(shí)施地點(diǎn) 簽約時(shí)間 ××年×月×日 項(xiàng)目周期 ××年×月×日～××年×月×日 項(xiàng)目內(nèi)容概述 項(xiàng)目進(jìn)度及已完成情況說明 注：請?zhí)顚?個(gè)已簽訂合同但尚未驗(yàn)收的處于實(shí)施過程中的代表性項(xiàng)目。 近三年監(jiān)督檢查數(shù)據(jù)申報(bào)表（表dj-t15）

29、 單位：萬元 數(shù)據(jù)名稱 年 年 年 合計(jì) 完成項(xiàng)目總值 其中：3000萬元以上項(xiàng)目的個(gè)數(shù) 1500-3000萬元以上項(xiàng)目個(gè)數(shù) 800-1500萬元以上項(xiàng)目個(gè)數(shù) 500-800萬元以上項(xiàng)目個(gè)數(shù) 500萬元以下項(xiàng)目個(gè)數(shù) 軟件費(fèi)用 軟件費(fèi)用所占項(xiàng)目總額比例（％） 主營業(yè)務(wù)收入 其 中 1.

30、IT類收入 其中：系統(tǒng)集成（含軟件）收入 其他IT收入 2.非IT類收入 固定資產(chǎn)凈值 / 凈利潤 升級(jí)企業(yè)此次申報(bào)的數(shù)據(jù)與近三年監(jiān)督檢查時(shí)申報(bào)的數(shù)據(jù)如有不符，請說明原因 申報(bào)企業(yè)需要說明的問題（表dj-t16） 近三年申報(bào)企業(yè)是否有項(xiàng)目驗(yàn)收未通過的情況或應(yīng)由申報(bào)企業(yè)承擔(dān)責(zé)任的用戶重大投訴？如有請說明原因 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申報(bào)企業(yè)是否有違犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)等有關(guān)法律的現(xiàn)象？如有請說明原因

31、 其它需要說明的問題 本等級(jí)資質(zhì)申請未獲通過時(shí)，是否同意申請較低等級(jí)資質(zhì)（無資質(zhì)單位填寫） 主評(píng)審員確認(rèn)及申報(bào)企業(yè)意見 主評(píng)審員確認(rèn)事實(shí)及說明 　　　　　　　　　　　　　　　　主評(píng)審員：　　　　?。ê炞郑? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 申報(bào)企業(yè)對(duì)評(píng)審報(bào)告的意見 （蓋章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 審　　查　、　審　　批　　意　　見 省市工業(yè)和信息化主管部門意見 （蓋章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 工業(yè)和信息化部意見 （蓋章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日