《壓瘡的預(yù)防及護(hù)理》PPT課件.ppt

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1、,傷口的治療與處理 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 馬洪霞,課程概要,皮膚的概況及傷口的分類 影響傷口愈合的因素 傷口評估的方法 傷口的治療與處理原則 濕性愈合理論 壓瘡的預(yù)防與評估 各級壓瘡的局部護(hù)理方法,皮膚的結(jié)構(gòu)與功能,人體是最大的器官。 平均全身皮膚面積由7600cm2，占體重的15%。 容納了人體1/3循環(huán)血量和約1/4的水分。 PH值約4.5-5.5，為弱酸性 厚度：0.04mm（眼瞼部）到1.6mm(手掌 /腳掌),,,皮膚的功能,保護(hù) 感覺 交流 體溫調(diào)節(jié) 代謝 分泌，排泄和吸收,傷口的定義,1990年世界傷口愈合協(xié)會公布了傷口的定義；皮膚的正常結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞。,傷口的分類,以

2、受傷原因分； 以愈合時間分； 生理結(jié)構(gòu)分； 愈合類型分； 愈合過程分； 顏色分；,,以受傷原因分： 受物理傷害的傷口 點(diǎn)擊/觸電性傷口 電療引起的傷口 化學(xué)物品引起的傷口 溫度引起的傷口（凍傷或燒傷） 動靜脈血管功能障礙導(dǎo)致的傷口,,以愈合時間分： 急性傷口：2周內(nèi)能愈合的所有傷口 慢性傷口:愈合時間超過2周的傷口 以皮膚的生理結(jié)構(gòu)分： 部分皮膚缺損的傷口 全層皮膚缺損的傷口 以愈合的類型分： 一期愈合：手術(shù)切口 延遲愈合傷口：開放性的手術(shù)切口 二期愈合傷口：壓瘡、糖尿病足、下肢潰瘍 單純表皮愈合的傷口：擦傷,,以愈合過成分： 炎癥期：持續(xù)0-3天 修復(fù)期(增生期)：持續(xù)1-21天 成熟期：2

3、1天至數(shù)年 以傷口顏色分： 黑色傷口（黑色期） 黃色傷口（黃色期） 紅色傷口（紅色期） 粉色傷口（粉色期）,影響傷口愈合的因素,全身因素； 年齡 營養(yǎng)狀況 血液循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài) 潛在或伴發(fā)的疾病 肥胖 用藥情況 放射治療 心理狀態(tài),影響傷口愈合的因素,局部因素； 傷口的局部處理 傷口的溫度和濕度 傷口血液供應(yīng)情況 傷口異物 傷口感染,傷口的護(hù)理(5步驟),全面正確的評估患者(全身/局部) 確定傷口護(hù)理的需求 選擇合適的護(hù)理產(chǎn)品 輔助治療，原發(fā)病的處理 跟蹤與教育,,傷口的評估 全身因素； 潛在疾病及并發(fā)癥的處理 營養(yǎng)狀況 心理狀態(tài) 生活習(xí)慣，生活環(huán)境，工作性質(zhì) 醫(yī)療資源利用程度,,局部因素 傷

4、口部位 傷口形狀 大小及深度 傷口的類型 滲出液 傷口邊緣 傷口周圍組織 局部有無感染/細(xì)菌的類型 疼痛,傷口的測量,工具； 棉簽、厘米尺、相機(jī)、筆、傷口記錄表等。 方法； 1，測量傷口的表面；用厘米尺測量傷口的最長和最寬。長；從頭到腳，寬；從左到右。如5*4 2，測量傷口的深度；用生理鹽水浸濕的無菌棉簽直接放入傷口的最深處，食指放在棉簽上方與皮膚表面平齊。如；5*6*3 3，測量傷口的潛行深度；無法用肉眼見到的深部被破壞的組織。沿傷口四周邊沿逐一測量，用時針及方向表示。如；左下方3cm、表示6-7點(diǎn)間3cm。潛行；沿著傷口邊緣，在完整的皮膚下出現(xiàn)的組織破壞。 4，決定壞死組織、結(jié)痂、肉芽組織

5、、表面增生等所涉及的范圍。可用筆描記在透明紙片上來測量，用四分法或百分比來記錄。如；100%的黑色壞死組織。,傷口的記錄,1、一般性的描述與記錄；傷口的部位，形狀，顏色，范圍及程度。如；骶尾部，不規(guī)則性，黑黃紅混合型傷口，范圍；5*6*1。 2、傷口滲出液的描述； 3、形狀；血性，漿液性，膿液性等 4、顏色；褐色，黃色，淡紅色、黃綠色等 5、量；小量5ml、中量5-10ml 、大量10ml以上 6，周圍皮膚的情況；紅斑、濕疹、皮炎、色素沉著、浸漬，蜂窩組織炎、紅腫熱痛可能提示潛在的感染。 7，疼痛； （1）口述言辭評分法；分為四級；無痛，輕微痛，中度疼痛，劇烈疼痛。 （2）視覺模擬評分法；使用

6、10cm疼痛評介尺，無痛0分，非常痛10分。,傷口的記錄,,案例1； 12 *8* 7 9點(diǎn)；潛行7cm 3點(diǎn)；潛行5cm 100%的黑色壞死組織 清創(chuàng)后尾骨外露斷裂 周圍皮膚外翻浸漬 滲液；大量 氣味；惡臭 診斷；4期壓瘡并感染 案例2； 右足小趾外側(cè) 3 *2.5 100的黑痂 痂下有膿液少量 周圍皮膚水腫 色澤黑暗,傷口的處理與清創(chuàng),傷口的處理的原則 無痛；操作前鎮(zhèn)靜，操作輕，濕性敷料 引流；油紗，濕性敷料 清創(chuàng)；機(jī)械清創(chuàng)，酶性清創(chuàng)，自溶性清創(chuàng) 抗菌；密閉，抗菌藥物 保濕；濕性敷料 促愈；生長因子，生長激素等,傷口的處理與清創(chuàng),急性傷口的處理原則； 1早期；清創(chuàng)6-8小時完成，有大量生理

7、鹽水沖洗創(chuàng)面。 如有骨折先復(fù)位，固定，修復(fù)重建的血管，肌腱。 按負(fù)壓封閉引流技術(shù)原則和封閉創(chuàng)面。 2，非外科保守治療 清洗；生理鹽水 清創(chuàng)；有腐肉和壞死組織，自溶清創(chuàng)和機(jī)械清創(chuàng)相結(jié)合。 輔料選擇；炎癥階段選用吸收性敷料和消炎抗菌敷料 增生階段選用水膠體敷料和藻酸鹽敷料，促進(jìn) 組織愈合。 上皮化階段選用水膠體片性敷料促進(jìn)上皮化。,,慢性傷口的處理原則； 治療原發(fā)病或慢性病 祛除阻止愈合的外部因素；結(jié)痂，腐肉等 評估清潔或者是消毒傷口的需求。 選擇適當(dāng)?shù)姆罅?教育患者 促進(jìn)愈合恢復(fù)日?；顒幽芰?改善生活質(zhì)量 感染傷口（癌性傷口)的處理原則； 清創(chuàng)；雙氧水 外科手術(shù)； 局部或者是

8、全身治療； 傷口沖洗液，殺菌劑 抗生素 敷料；碳片，茶葉,傷口清創(chuàng)的方法,自溶性清創(chuàng)；速度慢，適用于老人，慢性傷口，非感染傷口。絕不能用于感染傷口 物理性清創(chuàng)；超聲波清創(chuàng)機(jī) 化學(xué)性清創(chuàng)；化學(xué)清創(chuàng)劑，是一種天然蛋白酶，價格昂貴。 生物性清創(chuàng)；蛆蟲 外科性清創(chuàng)；剪子，鑷子，傷后6-8小時內(nèi)，是清創(chuàng)的黃金時間。不宜超過24小時。 清創(chuàng)的方法有；擦拭，沖洗，水浴療法，渦流沖洗，浸泡。,濕性愈合理論,傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境 傷口濕性愈合的原理； 1，調(diào)節(jié)創(chuàng)面的氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。 2，有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解。 3，促進(jìn)多種生長的釋放。 4，有利于細(xì)胞增值分化和移行。 5

9、，降低感染的機(jī)會 6，保持創(chuàng)面恒溫。 7，保持創(chuàng)面濕潤,濕性愈合理論,濕性愈合 傷口局部濕潤，不會形成結(jié)痂，敷料不與新生的肉芽組織粘連，避免再次機(jī)械性損傷傷口。濕潤環(huán)境下，有利于細(xì)胞增殖分化和移行。 創(chuàng)造接近生理狀態(tài)的愈合環(huán)境（低氧狀態(tài)），局部溫度接近體溫，細(xì)胞分裂增殖速度快。 閉合敷料形成屏障，感染機(jī)會下降。 保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放。,傳統(tǒng)的傷口愈合 傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行。 生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度慢。 患者疼痛 輔料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時容易引起再次性損傷。,,總結(jié) 傷口是一個系統(tǒng)工程 諸多環(huán)節(jié) 涉及全身及心理 準(zhǔn)確評估判斷 正確應(yīng)用方法 用好每一片敷料

10、,壓瘡的預(yù)防,壓瘡；是機(jī)體某一部位長期過度受壓，由壓力，剪切力或摩擦力，而導(dǎo)致的皮膚深層組織的潰瘍。 壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及骨性凸起部位。 坐骨（24%) 骶尾部(23%) 足跟(11%) 外踝(7%) 髂前上棘(4%) 壓瘡發(fā)生的因素； 全身；營養(yǎng)、感覺、組織灌注、年齡、體重、體溫、肥胖，精神心理因素。 局部；壓力，剪切力，摩擦力，潮濕。,壓瘡發(fā)生危險因素評估表,1、諾頓評估表 2、Braden評估表,,,如何預(yù)防,？,,1，預(yù)防壓力； 靠墊 充氣褥床 康惠兒減壓貼，康惠兒泡沫敷料 2，預(yù)防剪切力； 床頭抬高的時間及角度縮小，危重病人是不可行的！ 3，預(yù)防摩擦力； 避免頻繁，過度的清

11、潔皮膚。 熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚。 獨(dú)自搬動危重病人，應(yīng)用正確的翻身手法（提單式翻身、30翻身法），翻身床 應(yīng)用康惠兒水膠體敷料、減壓貼或透明貼。 4，預(yù)防潮濕 誤區(qū)；考燈、涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑。 措施；床單位清潔，干燥，潰瘍粉或護(hù)膚粉。,壓瘡的治療,1，創(chuàng)面局部處理； 改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓。 選擇合適的敷料 2，全身支持治療 潛在性疾病的治療 營養(yǎng)的補(bǔ)充 抗感染措施 3，外科手術(shù)治療 手術(shù)清創(chuàng)， 手術(shù)植皮或者皮瓣 翻身是必需的，使用各種輔料和器具都不能代替翻身！ 傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！,壓瘡的分級,傳統(tǒng)的分級方法 紅斑期 水泡期 潰瘍期 深度

12、潰瘍期,國際分級方法 可疑深部組織損傷期；皮膚完整，局部黑紫，或有水泡，伴有硬結(jié)，疼痛 1期；皮膚完整，有指壓不變白的紅腫，與周圍組織比較可能由硬結(jié)、疼痛，松軟，熱或涼的表現(xiàn)。 2期；真皮層部分缺失，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫，也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水泡。 3期；全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼，肌腱，肌肉的暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。 4期；全皮層的缺失，伴有骨骼，肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有竇道和潛行，可能深及肌肉或支撐組織。 不可分期；全皮層缺損，傷口床被腐肉或焦痂覆蓋，只有徹底清創(chuàng)后，才能

13、測量傷口真正的深度，否則無法分期。,各級壓瘡的局部護(hù)理方法,1壓瘡--------壓紅 特點(diǎn)；身體局部長期受壓，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血缺氧，小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，表現(xiàn)為紅斑或水腫。 處理；1，定時2小時翻身。 2，康惠兒水膠體敷料潰瘍貼或透明貼促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血。 2壓瘡--------水泡 特點(diǎn)；毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)水泡，真皮及皮下組織腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。 處理；未破的水泡，保護(hù)，避免感染，自行吸收。大者，無菌注射器抽吸，充分引流，表面噴灑潰瘍粉劑，外面覆蓋水膠體敷料。,各級壓瘡的局部護(hù)理方法,3-4壓瘡 1，干痂；無菌剪剪掉，清創(chuàng)膠溶解。 水凝膠敷料（清創(chuàng)膠） +水膠體敷料（潰瘍貼、透明貼） 2，黑色壞色組織、黃色腐肉；水凝膠敷料（清創(chuàng)膠） +泡沫敷料 3，竇道（潛行）；滲出較多；藻酸鹽填充條+泡沫敷料 滲出較少者；潰瘍胡 +泡沫敷料 4，感染傷口；陰離子泡沫敷料,總之,,預(yù)防為主 全面治療,！,,,謝謝大家,！,,考試題： 1、皮膚的功能有哪些？ 2、傷口的定義？ 3、傷口的處理原則？ 4、壓瘡的定義？ 5、如何預(yù)防壓瘡？,