神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)展-課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展及未來,1,神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)（,NICU,）的最早記載,,,,,,,1922,年,,,美國巴爾的摩,John Hopkins,醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生,Walter Dandy,專門調(diào)配了,3,張監(jiān)護(hù)病床用于照顧重癥神經(jīng)外科患者,。,The Early Days of the Neurosciences Intensive Care Unit,,,,Mayo Clin roc.2011,86(9):903-,􀁆􀁎􀁃𙦠

2、6;􀁓􀀁􀀓􀀑􀀒􀀒􀀜􀀙􀀗􀀉􀀚􀀊􀀛􀀚􀀑􀀔􀀎􀀚􀀑􀀗,,1951,年，美國波士頓的,Peter Brigham,醫(yī)院的神外醫(yī)生,Harken,及護(hù)士,Heideman,籌劃組建了首個雛形的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室。,2,神經(jīng)醫(yī)學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)的深刻淵源,The

3、Early Days of the Neurosciences Intensive Care Unit,,,,Mayo Clin roc.2011,86(9):903-,􀁑􀁕􀁆􀁎􀁃􀁆􀁓􀀁􀀓􀀑􀀒􀀒􀀜􀀙􀀗􀀉􀀚􀀊􀀛􀀚􀀑h

4、8596;􀀎􀀚􀀑􀀗,,上世紀(jì),50,年代，脊髓灰質(zhì)炎流行，美國心肺復(fù)蘇之父,Peter Safar,博士于,1958,年在美國巴爾的摩市立醫(yī)院創(chuàng)建了世界上第一個重癥監(jiān)護(hù)病房,,,,,,,脊髓灰質(zhì)炎流行,,在歐洲，為救治脊髓灰質(zhì)炎患者而建的特別病房成為神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房,(NICU),的前身?，F(xiàn)代神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的起源和重癥醫(yī)學(xué)同步,906,3,重癥醫(yī)學(xué)統(tǒng)領(lǐng)下的分支學(xué)科迅速發(fā)展,,Critical Care Medicine,,SICU,,,MICU,,,RICU,,,CCU,,,PICU,,,NICU,,4,NICU,專科護(hù)理團(tuán)

5、隊(duì)的建立,,,,,1958,年，,Mayo Clinic,圣瑪麗醫(yī)院（,Saint Marys Hospital,）神經(jīng)及神經(jīng)外科護(hù)士,Sr Klein,認(rèn)識到越來越多的神經(jīng)重癥患者需要持續(xù)監(jiān)測和?？谱o(hù)理，積極倡導(dǎo)并組織有專門護(hù)理團(tuán)隊(duì)的,NICU,。病房位于,Mayo Clinic,的,Domitilla,病房大樓的二層,。,,,《Mayo Clinic Progress》,5,Sr Klein,對現(xiàn)代神經(jīng)重癥的貢獻(xiàn),●,,1950,年，,Klein,自圣瑪麗醫(yī)院的護(hù)士學(xué)校畢業(yè),●,,1955,年,, Klein,認(rèn)識到重型腦創(chuàng)傷患者以及開,,顱術(shù)后的患者亟需進(jìn)行完善的神經(jīng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理,●,,1

6、958,年，,Klein,倡議并具體組織成立了神經(jīng)重癥,,監(jiān)護(hù)室。,《Mayo Clinic Progress》,6,Sr Amadeus Klein.,,《Mayo Clinic Progress》,7,,圣瑪麗 醫(yī)院 的,NICU,中心護(hù)士工作站及玻璃配置、透視狀態(tài)下的隔離監(jiān)護(hù) 病房,8,Mayo Clinic NICU,的意義,●,,圣瑪麗醫(yī)院的,NICU,在美國神經(jīng)重癥發(fā)展史上有,,重要地位,●,,作為開放式的監(jiān)護(hù)單元主要服務(wù)于神經(jīng)外科患,,,,者，因此也是現(xiàn)代神經(jīng)外科的第一個比較規(guī)范,,,,的?？票O(jiān)護(hù)病房,●,,當(dāng)時已開始利用搖床和胸部呼吸器等提供康復(fù),,治療，低溫冰毯的應(yīng)用

7、也成為常規(guī),9,NICU,?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)的建立,Ropper AH,．,NeurologicaI intensiVe care,．,Ann,,Neurol,，,1992,，,32,：,564—569,．,●,,1977,年,MGH,神內(nèi)醫(yī)生,Ropper,、神外醫(yī)生,Zervas,,,和神經(jīng)麻醉醫(yī)生,Kennedy,聯(lián)合建立了有神經(jīng)重,,癥?？漆t(yī)生直接參與的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房,,●,,1978,年，俄亥俄的克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心組織了首,,次神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的課程班。,●,,目前，美國近百所醫(yī)學(xué)院校建立了獨(dú)立的,10,～,,,20,床位的,NICU,，多數(shù)中心具備培養(yǎng)神經(jīng)重癥臨,,床研究員,(clinica

8、l fellow),的能力和資質(zhì)。,10,其他國家的,NICU,的發(fā)展,Performing your original search,,early neuro ICU,,,Rinsho Shinkeigaku.,2003 Nov;43(11):793-5.,●,,2000,年前后，日本也越來越認(rèn)識到,NICU,的重要,,性并相繼建立獨(dú)立的,NICU,●,,2000,后德國將神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)發(fā)展為相對成熟的,,神經(jīng)科學(xué)亞專業(yè),●,,2003,年，神經(jīng)重癥醫(yī)師在美國成立了神經(jīng)重癥,,學(xué)會并創(chuàng)辦了學(xué)會?？?《,神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù),》,雜志,11,NICU,發(fā)展初期人員的配置,●,,初期各個單元僅有,1,～,

9、2,名神經(jīng)重癥醫(yī)師進(jìn)行,,專職醫(yī)療工作， 不能進(jìn)行全職的輪換值班,●,,神經(jīng)重癥醫(yī)生與神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生共同管理,,患者,●,,NICU,?？谱o(hù)理隊(duì)伍的發(fā)展早于醫(yī)療隊(duì)伍的,,建設(shè),12,美國現(xiàn)代,NICU,的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),,神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生,Neurointensivists,神經(jīng)外科醫(yī)生,Neurosurgeons,血管內(nèi)介入治療醫(yī)生,IE Physicians,專科護(hù)理人員,Nurses,實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)及臨床研究員,Housestaff,NICU,社會工作者,Social Workers,專業(yè)化技師（,TCD,師、腦電監(jiān)測技術(shù)員、,,化驗(yàn)分析師、康復(fù)師、呼吸機(jī)治療人員）,NICU,藥師,ph

10、armacists,13,美國現(xiàn)代,NICU,的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),,14,國外,NICU,的分類模式,根據(jù)專科化特點(diǎn)，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房可分為,,,開放型,,封閉型,,混合型,15,各種,NICU,模式的優(yōu)缺點(diǎn),,,優(yōu) 點(diǎn),,缺 點(diǎn),開放型,,神經(jīng)內(nèi)外醫(yī)生直接主管患者,,專職護(hù)士、密切監(jiān)測,缺失重癥負(fù)責(zé),,夜間及周末無重癥急救值班,,低效,封閉型,神經(jīng)重癥醫(yī)生主管患者,,高效、護(hù)理治療高,,治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化,,獨(dú)立的值班及查房制度,重癥醫(yī)生與神內(nèi)外醫(yī)生的意見沖突,,重癥醫(yī)生缺少與家屬及患者的提前溝通,混合型,有重癥?？漆t(yī)生,,神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生、,ICU,醫(yī)生及麻醉師,共同管理,治療意見的沖突和治療的

11、相互推諉,,低效,16,國外,NICU,收治患者的主要對象,腦腫瘤及其他神外科術(shù)后病人,,腦出血,,蛛網(wǎng)膜下腔出血,,缺血性卒中,,顱腦外傷,,神經(jīng)介入,,硬膜下血腫,,癲癇持續(xù)狀態(tài),,腦膜炎．腦炎．腦膿腫,,重癥肌無力,,格林巴利綜合征,,,17,規(guī)范化的神經(jīng)重癥管理可提高患者預(yù)后,Neuro ICU,vs,General ICU,Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhag

12、e. (Crit Care Med 2001; 29:635,–,640,18,重癥醫(yī)學(xué)在中國的發(fā)展,1984,年，國外學(xué)習(xí),3,年后歸國的陳德昌教授在北京協(xié)和醫(yī)院，按國際先進(jìn)模式，建立了國內(nèi)第一個獨(dú)立的綜合性,ICU,，揭開了中國重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的序幕，陳德昌教授、劉大為教授等為我國外科重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基石,,2008,年,,,在首任主委劉大為教授的領(lǐng)導(dǎo)下，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)取得了國家二級學(xué)科的編號,陳德昌，中國重癥醫(yī)學(xué)的春天到來了，中國危重病急救醫(yī)學(xué)，,,2009,，,21,（,8,）：,449-450.,19,神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)在中國的發(fā)展,1986,年解放軍總醫(yī)院建立神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室,

13、,20,世紀(jì),90,年代后，北京、天津、上海、成都等城市的神經(jīng)外科中心相繼建立了神經(jīng)重癥病房、神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷中心、神經(jīng)外科急救中心、神經(jīng)外科,ICU,等,20,國內(nèi)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)管理的現(xiàn)狀,普通神經(jīng)外科病房管理,,開放型,NICU,管理（僅有專門的,NICU,護(hù)理隊(duì)伍,,,無?？?NICU,醫(yī)生）,,封閉型綜合外科,ICU,管理（缺少神經(jīng)專科經(jīng)驗(yàn)）,,混合型神外醫(yī)生與,ICU,共管理（低效、缺乏應(yīng)急處理的條件）,,專職,NICU,醫(yī)生負(fù)責(zé)的,NICU,團(tuán)隊(duì)管理（尚不完善）,21,中國,NICU,取得成績,重癥理念逐漸更新和加強(qiáng),,與國內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展協(xié)調(diào)的硬件設(shè)備逐步完善,,國內(nèi)外?？平涣骷岸鄬W(xué)

14、科協(xié)作逐步加強(qiáng),,逐漸推廣的低溫治療、顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)、腦代謝及腦血流監(jiān)測取得成績,,,22,與發(fā)達(dá)國家的差距,?？脐?duì)伍建設(shè)滯后，缺乏專業(yè)人才,,重癥醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的理念不夠深入，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的思路缺乏更新,,神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的硬件設(shè)備與國外存在較大差距,,神經(jīng)重癥臨床科研薄弱,23,“,如果對病理生理學(xué)知之很少，或者不感興趣，只能是一位手術(shù)匠，不是外科醫(yī)師”,,,,---,曾憲九教授,,,24,建立,NICU,對神經(jīng)外科的重要意義,●,,顯著提高神經(jīng)急重癥的搶救水平，降低病死率,●,,是培養(yǎng)高級神經(jīng)急重癥專科醫(yī)護(hù)人員的基地,●,,有助于建立神經(jīng)外科重癥患者的診治規(guī)范,25,NICU,單元的建設(shè)和配置,

15、環(huán)境,,清潔 安靜 便利,,床位,,,15m,2,/,床 床間距＞,1.5m,,人員,,醫(yī)師與病人,1,：,1,，護(hù)士與病人,3,：,1,,基本設(shè)備,,監(jiān)護(hù)儀、,ICP,監(jiān)測、呼吸機(jī)、除顫器、反搏循環(huán),,輔助器、氣管切開包、深靜脈置管包等,,其它設(shè)備,,腦電和誘發(fā)電位、,TCD,、亞低溫設(shè)備、移動,CT,等,,,26,,中國神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展方向之一,●,,建立神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)與治療的,,,專科隊(duì)伍,，包括?？频? 醫(yī)療和護(hù),,理隊(duì)伍,●,專科隊(duì)伍要掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理,,論和技能，更要掌握神經(jīng)外科專,,科的知識和技能,27,,中國神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展方向之二,完善,NICU,的

16、,硬件建設(shè),，既要保障系統(tǒng)監(jiān)護(hù)和,,治療，更要保障?？票O(jiān)護(hù)和治療（顱內(nèi)壓、腦,,代謝、腦血流動力學(xué)以及腦復(fù)蘇等）,28,,中國神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展方向之三,加強(qiáng),多學(xué)科協(xié)作,。神經(jīng)重癥患者尤其是復(fù)雜重,,癥患者涉及多系統(tǒng)、多專業(yè)的治療和救治，只,,有綜合神經(jīng)內(nèi)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、急救醫(yī)學(xué)以,,及其他各相關(guān)科室的力量才能使學(xué)科發(fā)展向高,,層次、高水平發(fā)展。,29,,中國神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展方向之四,制定,NICU,診治規(guī)范,,病情監(jiān)測管理 血流動力學(xué)管理 顱內(nèi)壓監(jiān)測管理,,氣道和呼吸機(jī)管理 體液管理 鎮(zhèn)靜和疼痛管理,,營養(yǎng)管理 并發(fā)癥處理 心理護(hù)理,,,30,,中國神經(jīng)外科重癥監(jiān)測發(fā)展方向之五,多參數(shù),信息化處理,,計(jì)算機(jī)信息處理能最大化地利用獲得的監(jiān)護(hù)信息，制定前瞻性治療方案,,神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的生物信息學(xué)（,Neurocritical care bioinformatics),,,新興領(lǐng)域 。有助于將散亂的信息有序化，對疾病進(jìn)展和診治信息綜合分析,,,,31,,中國神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展方向,?？脐?duì)伍,,硬件建設(shè),,多學(xué)科協(xié)作,,診治規(guī)范,,信息化管理,,,32,,神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展剛剛起步，,,前景令人鼓舞！,展望,33,