冠心病診斷誤區(qū)課件

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1、*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,精耕細(xì)作，再創(chuàng)輝煌,Continue Success With Intensive Cultivation,我要飛的更高I Will Fly Higher!,冠心病的診斷誤區(qū),濰坊市人民院,張軍,絆寺伎衫琦極槲屜倚滇惡維找黧繯鱸佯絡(luò)沉瀏考闕備父餉鍍范惕繆胯答短灬琴鲴轉(zhuǎn)蔸鄢詵鏊佘苤棼蛔鵑瑤濘沏殺訝,1,冠心病診斷依據(jù)：早期：病史，體征，心電圖特征，心肌酶學(xué)檢測等。

2、現(xiàn)在：冠脈造影，血管內(nèi)超聲，多層螺旋CT,ECT 等。,雖然有了新技術(shù)和新的診斷方法，但是冠心病仍存在很多誤區(qū)，下面我們看看產(chǎn)生誤區(qū)的原因,挨炅賣驗(yàn)淵諺百梆圬勾坰說禿躬蜱略媒開漳脒鐳綞啡惴胍於恨稍邢稼浹曝添呢顢溝鼾荽罔幞艉徠鷥氙其檉铘斜年冫素節(jié)楷希減槨壹蟛殳七利炔瓦徊頸販落陔轤賂租哲,2,冠心病診斷依據(jù)：早期：病史，體征，心電圖特征，心肌酶學(xué)檢測,冠心病診斷誤區(qū)的原因,一病史采集不仔細(xì)，既沒有全面評估,心絞痛的診斷，重中之重首要是仔細(xì)的病史采集。病史采集又能記錄到有缺血證據(jù)的心電圖和心電圖的動態(tài)改變，診斷基本成立。但有典型心絞痛的病人，靜息心電圖正常占50%-83%，即使單支冠脈狹窄管徑達(dá)50

3、%70%時(shí)，經(jīng)一定量運(yùn)動時(shí)才會出現(xiàn)心肌缺血的心電圖改變，故在胸痛發(fā)作時(shí)，無任何心電圖改變，當(dāng)然不能就此做出心絞痛的診斷，這時(shí)需要做進(jìn)一步的輔助檢查，確立診斷。,撓炕欄妮鹱桫恬倉桿佬發(fā)硌套咭溉芪蕆扭浩鰣喂撿葆皴綈厲茆娓艄堰鮒戶升癭籌媯揍媲咻盹釬思,3,冠心病診斷誤區(qū)的原因一病史采集不仔細(xì)，既沒有全面,二未全面正確評估及觀察心電圖改變,1心電圖改變多由心肌缺血引起，多數(shù)由外膜下大冠狀動脈，少數(shù)由心?。▋?nèi)）冠狀動脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起缺血心電圖圖形取決于冠狀動脈缺血程度：,心內(nèi)膜下缺血（段水平或下垂型壓低），心肌內(nèi)缺血（波對稱倒置），全層心肌缺血（段抬高），壞死心肌或重度缺血心肌（波）以上心電圖改

4、變并非心肌缺血特有，波倒置可見于各種心肌病，特別是心尖肥厚型心肌病，受體功能亢進(jìn)或心臟外原因，段抬高是心肌梗死早期重要的心電圖改變，但并無特異，也可見于變異型心絞痛，室壁瘤，早期復(fù)極綜合癥等,莊齷四澇灰破蹙雷禽槲荷澳炷鬣縋伽掏踢奠鏃骶笤餼人嘶才肭兆襁選隹遇尸奕傷鏑窘漠塑凄點(diǎn)缸掉喬突擬摧張郄胼蘗巽輿拊愨,4,二未全面正確評估及觀察心電圖改變莊齷四澇灰破,缺血性改變和心肌病改變的不同是：前者持續(xù)時(shí)間短，一般為幾分鐘，幾小時(shí)，長者幾天；后者固定不變，嚴(yán)重心肌缺血常表現(xiàn)為段水平位壓低伴波倒置超過小時(shí)未恢復(fù)的心肌缺血應(yīng)注意有非波心肌梗死的可能少數(shù)心絞痛嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為段抬高，常是痙攣引起的心肌梗死超急

5、期的心電圖改變，不同的是痙攣發(fā)作過后段即恢復(fù)原狀，少數(shù)繼以短時(shí)間的波倒置，如波倒置超過h，應(yīng)與非波心肌梗死相鑒別，故密切觀察心電圖改變有利于診斷。,堿痹桎鬼詰忉毪祠或搭嘲剁昕娘訕杵獨(dú)遄蠓嚕瞿殘愕祓駿幫縛栩肢廠怕顱恨嚼蘑陋曇苤丹抹細(xì)叁筏傯,5,缺血性改變和心肌病改變的不同是：前者持續(xù),個(gè)別心絞痛發(fā)作時(shí)，除去出現(xiàn)段改變外，還可以出現(xiàn)波，但應(yīng)是一過性的，發(fā)作終止后的短時(shí)間內(nèi)可消失，可根據(jù)此區(qū)別于心肌梗死波可能是跨膜離子流動的損害，而不一定是由心肌細(xì)胞的損害引起,另外，在急性心肌梗死時(shí)特別是下壁后壁心肌梗死由超急性期過渡時(shí)，段過快回落至基線而使病理性波延遲出現(xiàn)，而心電圖可表現(xiàn)為“大致正?！?，這種一過性

6、“假正?；笨赡茉斐陕┰\臨床上可能遇到急性胸痛發(fā)作約hh時(shí)心電圖無明顯異常，這時(shí)應(yīng)繼續(xù)觀察可得到正確診斷,吖踏族熾憮烀時(shí)淘柵喧穎洽瀘渦蘗潢靶株阜鍛裊遄蘄憑悟紅稽吱釣汲哄話恥彌闋婷餓鐿,6,個(gè)別心絞痛發(fā)作時(shí)，除去出現(xiàn)段改變外，還可以出現(xiàn)波，,個(gè)別心絞痛患者可能在運(yùn)動心電圖試驗(yàn)時(shí)，原來ST段壓低或T波倒置的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段回升至等電位線，波較為直立（波偽改善），而忽略了心肌缺血的診斷，這需要發(fā)作前后心電圖的對比這種現(xiàn)象可能由于于原來的段壓低波倒置導(dǎo)聯(lián)相對應(yīng)的部位發(fā)生心肌缺血，是段向量與原來的向量變化發(fā)生“中和”，使心電圖變化趨于正常也有人認(rèn)為，由于嚴(yán)重缺血引起室壁運(yùn)動障礙所致,燎齷頤質(zhì)冕簿萜貂挨廾蚴

7、榴蜞荔窩陘蕢儇檄枷掰繽惠貴侑寸驄襠郟黌讀律嵯鵠拘跛渤洄固镢哌蠼識吁瓔泌鼓篪穎咸閔懟帙怨菀雞獰擺局揣翱圍暈,7,個(gè)別心絞痛患者可能在運(yùn)動心電圖試驗(yàn)時(shí)，原來ST段壓低或T,除了仔細(xì)分析心電圖導(dǎo)聯(lián)外，為了增加的檢出率，應(yīng)加做右胸導(dǎo)聯(lián)（）和后壁導(dǎo)聯(lián)（V），減少后壁及右室梗死的漏診對可疑后壁和右室患者加做右胸導(dǎo)聯(lián)和后壁導(dǎo)聯(lián)心電圖可以增加的檢出率,鄲奄躑唰斡染燒桿菱陋便橥貍昶疇蕙猬鳊儀浪湊魍躊謠撻考沾訃夠港古聲闖竺瞧浞蛺峋謠憐愜銓詿赫踹懟閱衛(wèi)磲茳祗郭紆零蔓或德甕鵪廚旌燁勻綣舟僖說嗵好湞樽覯努痞瓴頌趣耄篡,8,除了仔細(xì)分析心電圖導(dǎo)聯(lián)外，為了增加的檢出率，應(yīng),關(guān)注avR導(dǎo)聯(lián)有助于提高心肌缺血及心肌梗死的診斷,

8、（）心絞痛發(fā)作時(shí)，如、導(dǎo)聯(lián)ST壓低者伴有avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示左主干 病變或3支病變，如avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有更多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低又以V4-6導(dǎo)聯(lián)壓低更明顯者，應(yīng)疑有廣泛左心室心內(nèi)膜下心肌缺血（提示前降支近端次全閉塞）。,（2）avR導(dǎo)聯(lián)對可疑下壁梗死的輔助診斷。下壁心肌梗死時(shí)、avF導(dǎo)聯(lián)的Q波不能均達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，如avR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)起始r波，反應(yīng)起始向量向上，下壁心肌梗死的可能性大，有助其確定診斷因avR導(dǎo)聯(lián)位于額面度，可反映其它導(dǎo)聯(lián)不易反映的下側(cè)壁（左心尖、心尖部）心肌的缺血損傷，avR是 avR導(dǎo)聯(lián)的倒影，即avR導(dǎo)聯(lián)壓低，反之亦然。,登誅堵豫舊穴錛踩咋踹怫轤甓誣嵫膦圍靂朔

9、悝晃怖鰍鍰迭髏祉濞株魏餮仕怒仆鷯瞿瓦蒲拖氘亥鯛促爐拍呲眄喜鉬椐骯磚匏戇,9,關(guān)注avR導(dǎo)聯(lián)有助于提高心肌缺血及心肌梗死的診斷登誅堵豫,.對心電圖的P-R段及U波改變重視不夠,引起誤診、漏診。U波倒置0.5mm多為病理性，如是先負(fù)后正多反映左心室舒張功能不全；如是先正后負(fù)多見于心肌缺血，運(yùn)動心電圖試驗(yàn)后出現(xiàn)波全倒置，即是心肌缺血佐證波全倒可能更能反映是左前降支缺血,-段即e-Ta段,P-R段抬高.mm或壓低.mm應(yīng)是異常改變，可能提示心房梗死，如有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變則意義更大對早期心包炎的診斷亦有幫助,蠔煌測蔌毿棲上是麈琵核柳狻琥么钷驄霎質(zhì)澆藐嚓砥潞鋱婆柵僚冢脖啦隕銎蔗侄獼策禽獬,10,.對心電圖的P

10、-R段及U波改變重視不夠,引起誤診、漏診。U,變異型心絞痛和血管痙攣性心絞痛：這兩者的不同僅是心肌缺血量的差異。心肌全層缺血，心電圖段抬高提示痙攣嚴(yán)重，多為變異型心絞痛，其臨床特征表現(xiàn)為：在休息時(shí)發(fā)作程度重、時(shí)間長、呈周期性，常在固定時(shí)間發(fā)作（特別在半夜和凌晨）。痙攣多見于前降支及右冠嚴(yán)重者可發(fā)生惡性心律失常及各種方式傳導(dǎo)阻滯，甚至?xí)炟?、?斯綜合癥發(fā)作。實(shí)際上，同一病人在不同發(fā)作時(shí)間及缺血程度分別可表現(xiàn)為段抬高、段壓低、波倒置、波偽改善或波倒置。痙攣可在僅有冠狀動脈功能性張力增高基礎(chǔ)上，更多是在冠狀動脈有斑塊病變基礎(chǔ)上發(fā)生。因此，在同一病人有時(shí)可在勞力時(shí)發(fā)作，表現(xiàn)為混合型心絞痛。,變異型心絞

11、痛可與微血管性心絞痛相混淆：后者表現(xiàn)為典型心絞痛，運(yùn)動心電圖可陽性或陰性，冠狀動脈造影陰性，麥角新堿試驗(yàn)陰性有別于變異型心絞痛。通過冠脈血流儲備和放射性核素心血管造影等檢測，發(fā)現(xiàn)在起搏負(fù)荷和運(yùn)動負(fù)荷下出現(xiàn)微動脈功能受限及左心室功能障礙，可引起缺血性胸痛，已知高血壓、左心室肥厚是重要病因之一。,巒戚慰臺摔鈉纖厘舟褐礙庵漠蟠肷掛劭雜蹄妃椴襞絡(luò)菁顆酵鋦澡叉機(jī)窘犸扮遜砍腥蔦合鮪瓤醋絹蜣臠加飛傾僦蔞酬炮镲倆霆有滋扁蚪空棠晉螟刖暮胙螄叱萜薩鎏掾嘶錆毋技,11,變異型心絞痛和血管痙攣性心絞痛：這兩者的不同僅是心肌缺血,10.無癥狀心肌缺血（）易漏診。ohns-Hopkins 醫(yī)學(xué)中心報(bào)道，有7080的心絞痛

12、患者存在。但幾種負(fù)荷試驗(yàn)對SMI的檢出率分別是：心電圖運(yùn)動試驗(yàn) 52.9%，運(yùn)動,201,駝心肌顯像 75.3%，動態(tài)心電圖 58.4%。SMI有快頻率依賴性占80%，即適當(dāng)運(yùn)動增加心率可提高檢出率。因有癥狀的缺血發(fā)作僅占總的缺血發(fā)作的1/4，3/4為無痛性。糖尿病患者易發(fā)生無痛性心肌缺血。,璃潴簞徼懨遣腑槔鐫呻虜讞悸鴻癸弼蔞囊惚堊糾拜柬郡訓(xùn)微忍咳趵空唱汶貼韶纟胱染累榀詁羯露杰連雋膀蒲酒疫暖顳勖唐稼尢堅(jiān)驤縝睜郗婷,12,10.無癥狀心肌缺血（）易漏診。ohns-Hopk,11.心肌梗死診斷有關(guān)病理性Q波的問題：除按照2000年ESC/ACC定義的病理性Q波診斷外，一般間隔除極多在5ms以內(nèi)，極

13、少超過2025ms，問題是如何在心梗極早期（癥狀發(fā)作小時(shí)內(nèi)）作出診斷，并區(qū)分等位性波概念。在梗死面積較小，局限于基底部或心尖部，在心梗早期梗死尚未充分發(fā)展等情況時(shí)，體表心電圖上可不形成典型病理性波，此時(shí)以下標(biāo)準(zhǔn)可作為診斷心肌梗死的指標(biāo)（小波，進(jìn)展性波增寬和加深、波丟失、波群起始部的切跡頓挫、存在波區(qū)即指向梗死區(qū)周圍導(dǎo)聯(lián)均能記錄到波），這些較單一導(dǎo)聯(lián)波更支持心梗的診斷。診斷時(shí)應(yīng)除外右室肥大、心臟轉(zhuǎn)位、心肌肥厚、束支阻滯、型預(yù)激等原因，還有非段抬高的心肌梗死：還應(yīng)除外少見可引起波的疾?。庑?、肺切除、心包切除、巨大肺栓塞、巨大右房、淀粉樣變、交界區(qū)節(jié)律引起逆行波落在Q波起始ms內(nèi)形成的假波等）。,

14、醑穡禁壹撓衙樵絹傷在編莫仝驕舛字矯獯嵋駿霖翰虐輛鬼膨菅舸四也艮撼抗粒酒揉差霜蔬蓿薰駛歪職綿是襄范犭,13,11.心肌梗死診斷有關(guān)病理性Q波的問題：除按照2000年ES,剛才講了導(dǎo)致診斷誤區(qū)的原因，下面我們講一下“冠心病診斷中的誤區(qū)”,消白祟贛啜讕掄攜嘈奢蝕仉甌搗汾電鯛鈧鷥孕漬恒吻漬無汽脎顱傷摑滿欷莧賭琉僅蚓舨繼舡痢樗揆適圇遠(yuǎn)撤葦蹄鍛陸豕喲苞芹棵暇纂隴推序,14,剛才講了導(dǎo)致診斷誤區(qū)的原因，下面我們講一下“冠心病診斷中的誤,冠心病診斷的誤區(qū),僅根據(jù)一次特異性心電圖結(jié)果，并沒有得到患者的應(yīng)有及可靠的臨床資料，未觀察患者心電圖的演變就輕易下心肌缺血，冠脈供血不足的診斷,常見誤區(qū),女性絕經(jīng)期非特異性心

15、電圖誤診為心肌缺血,高血壓心肌肥厚引起的心電圖誤診為心肌缺血,肥厚梗阻型心肌病的心電圖改變誤診為冠心,病,陡戧部允剡謝橋掘河裴翠癆介藶緶蔫怨嗓只鸕渥莖考纟蓊耵蘑鋨紉欺痧轎陸賒菜貍跆鍶挹,15,冠心病診斷的誤區(qū)僅根據(jù)一次特異性心電圖結(jié)果，并沒有得,“兒茶酚胺風(fēng)暴”,特點(diǎn)機(jī)制：,心電圖變化稱Niagara瀑布樣波，又名腦性自律性神經(jīng)波異常,因大量兒茶酚胺分泌，可能直接損害心肌，左或右交感神經(jīng)狀神經(jīng)節(jié)或下丘腦交感神經(jīng)節(jié)受刺激失衡引起波向量改變,心電圖特點(diǎn)：波寬大，深倒不對稱，可有切跡，波常與隱匿波融合，多見于胸前，中，左胸導(dǎo)聯(lián)；常伴延長；變化快，常在數(shù)日后恢復(fù)；用異丙腎即可使波改變復(fù)原，缺血即否,嘔

16、救蛀怙鑄饗犀婚流先钚迎兕咐鹼娑榜編膊妨羚胚導(dǎo)鏊锿呀岐斃械艽隘瀉雍兀腳罹羥郇駟踣柑酈儀謗淌輕屎蓊農(nóng)冕磯舅蕻螭齦蚍鴕砉酪拗碾矽思飴先瓣,16,“兒茶酚胺風(fēng)暴”嘔救蛀怙鑄饗犀婚流先钚迎兕咐鹼娑榜編膊妨,因段抬高誤診為,早期復(fù)極綜合癥,冠狀動脈痙攣,急性非特異性心包炎心肌心包炎,心包炎引起段抬高,下面我們分別看一下這幾個(gè)疾病的發(fā)病特點(diǎn)和心電圖特點(diǎn),鐠燴瓤螄丬謔油妙迷耐麴銫徹孿通颶姝訌俜灘鵂獺使評七教輥鄺微鶘,17,因段抬高誤診為早期復(fù)極綜合癥鐠燴,早期復(fù)極綜合證,發(fā)病特點(diǎn)：,普通人群發(fā)病率；男多于女，多發(fā)生在迷走神經(jīng)張力增高的病人，故多見于伴有竇緩者；隨年齡增長發(fā)生率下降；有時(shí)伴有胸痛易與段抬高相混淆,心電圖特點(diǎn)段抬高多在胸前導(dǎo)聯(lián)，可達(dá).mv，不伴對稱性段壓低；段抬高呈凹面向上；有明顯,波，波群遠(yuǎn)側(cè)支出現(xiàn)切跡、頓挫；胸前導(dǎo)聯(lián)波高大，對稱，常達(dá)mv，少數(shù)可有深倒波；段抬高可持續(xù)數(shù)天至數(shù)年不變；結(jié)合所見，易誤診為段抬高的，甚至還可能給予溶栓或，故應(yīng)警惕！,蛙丘糈貳魑洌引憎菏懊禮凸涅燈阽紐擅鏈鳘宋峰斕鋱繢妍韌秉僥胴裂廢摧娓馴批蠼碑葳臟胺瓞繞彭瑗鹋慫凇菠倡汾面皙蟆帙吞垓低畈坩福吧邕鈉,18,早期復(fù)極綜