上消化道出血--上消化道出血

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1、消 化 內(nèi) 科 戴 穎上消化道出血 上消化道出血的定義及部位 是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、上段十二指腸、胰腺、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的空腸等病變引起的出血。 上消化道出血的病因常見(jiàn)病因： 消化性潰瘍 急性胃黏膜病變 食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌 消化性潰瘍 食管、胃底靜脈曲張 急性胃黏膜病變 胃癌出血 發(fā)病概率 靜脈曲張3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病1.上胃腸道疾病 臨床表現(xiàn)原發(fā)病史:消化性潰瘍、肝硬化、應(yīng)激性病變等嘔血和（或）黑便失血性外周循環(huán)衰竭發(fā)熱：持續(xù)性低熱，持續(xù)數(shù)日至一周氮質(zhì)血癥 血常規(guī)異常表現(xiàn)急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源 嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。 上 消 化 道 出

2、 血 者 均 有 黑 便 ，但 不 一 定 有 嘔 血幽門(mén)以上出血黑便嘔血幽門(mén)以下出血黑便出血量少而速度慢的幽門(mén)以上病變黑便出血量大、速度快的幽門(mén)以下病變血液返流入胃嘔血 應(yīng)特別注意血壓波動(dòng)，及時(shí)搶救 .如搶救不及時(shí)失血性周圍循環(huán)衰竭血壓迅速下降休克早期:有脈搏細(xì)速脈壓變小血壓正常甚至偏高 4. 出血量大、速度快，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快出血量大、速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出2. 如血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素 嘔 血 與 黑 便 的 顏 色 、 性 質(zhì)與 出 血 量 和 速 度 有 關(guān) 嘔血呈鮮紅色或?yàn)檠獕K。嘔血呈咖啡色。3. 血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用，形成

3、硫化鐵大便呈柏油樣；可呈暗紅甚至鮮紅色。大便 引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥等組織缺血的表現(xiàn)。當(dāng)出血量超過(guò)1000ml、速度快循環(huán)血容量急劇減少靜脈回心血量相應(yīng)不足 失血性周圍循環(huán)衰竭（血壓迅速下降）上消化道大出血如果搶救不及時(shí)失血性周圍循環(huán)衰竭休克、死亡 大量出血循環(huán)血容量減少發(fā)熱，不超過(guò)38.5 0C，持續(xù)35天。發(fā)熱急性周圍循環(huán)衰竭體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 上消化道出血后 消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。腸道中血液的蛋白質(zhì)氮質(zhì)血癥 血 常 規(guī) 及 肝 功 能胃 鏡X線 鋇 餐 檢 查選 擇 性 動(dòng) 脈 造 影放 射 性 核 素 掃 描B超 、 CT檢 查實(shí) 驗(yàn) 室

4、 檢 查 一般急救措施嘔血者應(yīng)禁食，單純黑糞者可進(jìn)流質(zhì)飲食病情嚴(yán)重者應(yīng)吸氧放置胃管，吸出胃內(nèi)積血，了解出血情況，并可灌注藥物 加強(qiáng)護(hù)理，防止嘔吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息平臥位，煩躁不安時(shí)可肌注安定10mg 病情觀察指標(biāo)嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時(shí)尿量定期抽血復(fù)查中心靜脈壓監(jiān)測(cè)定老年患者心電圖監(jiān)護(hù) 穩(wěn)定病人生命體征“三定” 原則內(nèi)鏡檢查，決定治療方案補(bǔ)液、輸血確定出血量確定出血部位確定出血的可能原因搶救原則 輸血指征：血紅蛋白低 于80g/l收縮壓低于90mmHg心律110次/分。 藥物止血三腔二囊管壓迫止血 止血措施

5、內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療六 、 治 療 要 點(diǎn) 補(bǔ)充血容量介入治療 原則：盡快補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)。 注意：肝硬化病人應(yīng)輸新鮮血，防止誘發(fā)肝性腦病（庫(kù)存血含氨高）1.補(bǔ)充血容量 n 去 甲 腎 上 腺 素 ：適用于胃、十二指腸出血n 西 米 替 丁 、 奧 美 拉 唑 、 洛 賽 克 :適用于消化性潰瘍、急性胃粘膜病變。止血措施 藥物止血治療:n 血 管 加 壓 素（垂體后葉素）：降低門(mén)靜脈壓，用于食管胃底靜脈破裂出血。n 生 長(zhǎng) 抑 素（施他寧、善寧）：減少腹腔內(nèi)臟血流量止血效果。 三腔二囊管壓迫止血 用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。 內(nèi)鏡直視下止血噴 灑 止 血 藥曲張靜脈 結(jié)扎硬化劑治療

6、 內(nèi)鏡直視下止血高頻電凝止血 活 動(dòng) 出 血 出 血 減 少 出 血 停 止 內(nèi)鏡下對(duì)出血灶噴灑止血藥止血 食管、胃底靜脈曲張注射硬化劑(無(wú)水酒精、魚(yú)肝油酸鈉、乙氧硬化醇) n胃大部切除 partial Gastric Resection：適用于多數(shù)潰瘍出血者n貫穿縫扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}n迷走神經(jīng)干切斷（Vagotomy）加胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)（Pyloroplasty）3.手術(shù)治療 出血是否停止的判斷 n反復(fù)嘔血n外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善n紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高n補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)血尿素氮仍持續(xù)升高 預(yù)后n初次出血的嚴(yán)重程度n患者的年齡n共患病n是否發(fā)生再出血等