放射診療許可申請表 示范

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1、 放射診療許可申請表 申請項目 醫(yī)療機構(gòu)(蓋章) 申請日期 中華人民共和國衛(wèi)生部制 填 寫 說 明 一、 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。 二、 醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。 三、 表中 “負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓

2、名；非法人的醫(yī)療機構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√ 。 五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。 六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。 八、 對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。 醫(yī)療機 構(gòu)名稱 負(fù)責(zé)人 地 址 郵編 聯(lián)系人 電話 傳

3、真 機構(gòu)總?cè)藬?shù) 放射工作人員數(shù) 申請許可項目 放射治療□ 立體定向（X刀）治療□ 鈷-60機治療□ 立體定向（γ刀）治療□ 后裝治療□ 醫(yī)用加速器治療□ 深部X射線機治療□ 質(zhì)子治療□ 敷貼治療□ 中子治療□ 重離子治療□ 其他放射治療項目□ 核醫(yī)學(xué)□ PET影像診斷□ γ骨密度測量□ CT-PET影像診斷□

4、 籽粒插植治療□ SPECT影像診斷□ 放射性藥物治療□ γ相機影像診斷□ 其他核醫(yī)學(xué)診療項目□ 介入放射學(xué)□ DSA介入放射診療□ 其他影像設(shè)備介入放射診療□ X射線影像診斷□ X射線CT影像診斷□ 乳腺X射線影像診斷□ CR影像診斷□ 普通X射線機影像診斷□ DR影像診斷□ 牙科X射線影像診斷□ 其它X射線影像診斷□ 申報單位保證書 本申報單位

5、保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請單位蓋章 法定代表人簽字： 年 月 日 年 月 日 射 線 裝 置 裝置名稱 型號 生產(chǎn)廠家 設(shè)備編號 主要參數(shù) 所在場所

6、 非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素名稱 用途 物理狀態(tài) 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作場所 工作場所級別(個數(shù)) 甲級 □ ( ) 乙級 □ ( ) 丙級 □ ( ) 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素名稱 活度(Bq) 活度測量日期 生

7、產(chǎn)廠家 所在場所 含 密 封 源 裝 置 編號 裝置名稱 型號 生產(chǎn)廠家 放射源 所在場所 核素名稱 活度(Bq) 活度測量日期

8、 放射診療許可申請表 （示范文本） 申請項目 放射治療；核醫(yī)學(xué)； 介入放射學(xué)；X射線影像診斷 醫(yī)療機構(gòu)(蓋章) 南寧市南湖醫(yī)院 申請日期 2007年4月10日 中華人民共和國衛(wèi)生部制 填 寫 說 明 一、 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章。 二、 醫(yī)療機構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構(gòu)填寫。 三、 表中 “負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療

9、機構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√ 。 五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。 六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。 八、 對于籽粒插植治療，在密封型放射源同伴素一欄中填寫年最大使用量。 醫(yī)療機 構(gòu)名稱 南寧市南湖醫(yī)院 負(fù)責(zé)人 劉湖 地 址 南寧市桃源路80號 郵編

10、 530021 聯(lián)系人 張南 電話 5315597 傳真 5311404 機構(gòu)總?cè)藬?shù) 980人 放射工作人員數(shù) 120人 申請許可項目 放射治療R 立體定向（X刀）治療□ 鈷-60機治療□ 立體定向（γ刀）治療□ 后裝治療R 醫(yī)用加速器治療R 深部X射線機治療□ 質(zhì)子治療□ 敷貼治療R 中子治療□ 重離子治療□ 其他放射治療項目□ 核醫(yī)學(xué)R PET影像診斷□

11、 γ骨密度測量□ CT-PET影像診斷□ 籽粒插植治療R SPECT影像診斷R 放射性藥物治療R γ相機影像診斷□ 其他核醫(yī)學(xué)診療項目□ 介入放射學(xué)R DSA介入放射診療R 其他影像設(shè)備介入放射診療□ X射線影像診斷R X射線CT影像診斷R 乳腺X射線影像診斷□ CR影像診斷R 普通X射線機影像診斷R DR影像診斷R

12、 牙科X射線影像診斷□ 其它X射線影像診斷□ 申報單位保證書 本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請單位(蓋章) 法定代表人簽字：(法人親筆簽名) 2007年4月10日 2007年4月10日 射 線 裝 置 裝置名稱 型號 生產(chǎn)廠家 設(shè)備編號 主要參數(shù) 所在場所 放射治療模擬定位機 HMD-I 中國核動力研究設(shè)計院 058 30KW、300mA、125KV 放療科

13、 醫(yī)用電子直線加速器 KB1800 北京高能大恒加速器技術(shù)有限公司 C004 8MX,6、9、12、16、18MeV 放療科 口腔X射線機 IRIX 70 法國愛德公司 13435 70KV 8mA 口腔科 數(shù)字減影血管造影X線機 Integris CV12 荷蘭飛利浦公司 90221400（18493019） 125KV 800mA 放射科 X線電子計算機斷層掃描裝置(單層螺旋CT） SOMATON EMOTION 德國西門子公司 01647s04 130KV 240mA 放射科 移動式X射線機 POLYMOBIL-Ⅲ(SR100

14、/20) 德國西門子公司 20891015（IP 4564100 XO381, S 4080 S16L) 110KV 30mA 放射科 遙控X射線透視機 DHXS02 上海天仁醫(yī)療設(shè)備有限公司 200-174 110KV 200mA 放射科 數(shù)字化X線DR成像攝影系統(tǒng) DIGITAL DIAGNOST DR/VS 荷蘭飛利浦公司 0602069 (ON:300113704, SN:007312) 125KV 800mA 放射科 非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素名稱 用途 物理狀態(tài) 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作

15、量(Bq) 操作場所 131I 治療 液態(tài) 1.481010 2.3681011 核醫(yī)學(xué)科 125I 診斷 液態(tài) 1.48106 7.4108 核醫(yī)學(xué)科放免室 89Sr 治療 液態(tài) 1.11108 8.88109 核醫(yī)學(xué)科 工作場所級別(個數(shù)) 甲級 □ ( 0 ) 乙級 □ ( 2 ) 丙級 □ ( 0 ) 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素名稱 活度(Bq

16、) 活度測量日期 生產(chǎn)廠家 所在場所 90Sr-90Y 1.4861010 1993.6.7 中國原子能科學(xué)研究院 核醫(yī)學(xué)科 137Cs 2.82106 2002.6.9 中國原子能科學(xué)研究院 核醫(yī)學(xué)科 含 密 封 源 裝 置 編號 裝置名稱 型號 生產(chǎn)廠家 放射源 所在場所 核素名稱 活度(Bq) 活度測量日期 1 鈷60遠(yuǎn)距離治療機 GWXJ80 中國核動力研究設(shè)計院 60Co 1.591014 2000.3.28 放療科 2 鈷60后裝腔內(nèi)治療機 GZP6 中國核動力研究設(shè)計院 60Co 4.31011 2001.7.8 放療科