腹 水(Ascites)

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1、腹腹 水水 (Ascites) 仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科定義定義n正常人體腹腔內(nèi)有正常人體腹腔內(nèi)有50ml50ml液體，起潤滑、液體，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動(dòng)作腸曲間及腸道蠕動(dòng)作用，但腹腔內(nèi)積液用，但腹腔內(nèi)積液200ml200ml以上則稱腹水以上則稱腹水 n少量腹水：仔細(xì)檢查才少量腹水：仔細(xì)檢查才能夠發(fā)現(xiàn)；能夠發(fā)現(xiàn)；n中等量腹水：容易發(fā)現(xiàn)，中等量腹水：容易發(fā)現(xiàn)，但量相對(duì)少；但量相對(duì)少；n大量腹水：非常明顯，大量腹水：非常明顯，但非張力性；但非張力性；n張力性腹水：大量腹水，張力性腹水：大量腹水，腹壓高。腹壓高。程度分級(jí)程度分級(jí)鑒別鑒別：n巨大卵巢囊腫巨大卵巢囊腫n肥胖肥胖n腸脹氣腸脹氣

2、腹水分類腹水分類l外觀：漿液性、化膿性、血性、外觀：漿液性、化膿性、血性、l 乳糜性、膽汁性乳糜性、膽汁性l病因：肝源性、腎源性、胰源病因：肝源性、腎源性、胰源 性、心源性、腫瘤性性、心源性、腫瘤性l滲出性、漏出性滲出性、漏出性l高高SAAG、低、低SAAG滲出液、漏出液的概念滲出液、漏出液的概念滲出液滲出液Exudate漏出液漏出液Transudate 病因病因外觀外觀凝固性凝固性李氏試驗(yàn)李氏試驗(yàn)炎癥性、惡性腫瘤炎癥性、惡性腫瘤混濁混濁常自行凝固常自行凝固陽性陽性門脈高壓、心源性門脈高壓、心源性澄清澄清一般不凝固一般不凝固陰性陰性蛋白質(zhì)定量蛋白質(zhì)定量細(xì)菌細(xì)菌 2.5g/dl感染者可找到細(xì)菌感

3、染者可找到細(xì)菌 500 100血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用SAAG測(cè)定注意事項(xiàng)測(cè)定注意事項(xiàng)n血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步。血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步。n梯度是差值，而不是比率。梯度是差值，而不是比率。n一般測(cè)定一次即可，一般測(cè)定一次即可，SAAG為為1.0 1.1時(shí)需時(shí)需重復(fù)。重復(fù)。n補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可影響補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可影響SAAG。SAAG的應(yīng)用的應(yīng)用高高SAAG替代替代漏出液漏出液低低SAAG替代替代滲出液滲出液腹水的病因腹水的病因低血清低

4、血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度癌性腹水癌性腹水n由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引起。常見的原發(fā)癌起源由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引起。常見的原發(fā)癌起源于卵巢、結(jié)直腸、胃、胰、乳腺。于卵巢、結(jié)直腸、胃、胰、乳腺。n次常見的有淋巴瘤、甲狀腺癌、腹膜間皮瘤、食次常見的有淋巴瘤、甲狀腺癌、腹膜間皮瘤、食管 癌 、 膽 管 細(xì) 胞 癌 和 腹 膜 癌 病管 癌 、 膽 管 細(xì) 胞 癌 和 腹 膜 癌 ?。╟arcinomatosiscarcinomatosis）。）。n腹水產(chǎn)生因素有淋巴管阻塞、腫瘤血管液體滲腹水產(chǎn)生因素有淋巴管阻塞、腫瘤血管液體滲出，腹膜血管通透性增加。其血清出，腹膜血管通透性增加。其血清- -腹水

5、的白腹水的白蛋白梯度蛋白梯度1.13L3L，白細(xì)胞數(shù)增多，淀粉酶白細(xì)胞數(shù)增多，淀粉酶常常1000IU/L1000IU/L。 n發(fā)生于膽管手術(shù)或穿刺發(fā)生于膽管手術(shù)或穿刺損傷損傷, ,或膽管自發(fā)性破裂或膽管自發(fā)性破裂時(shí)，腹水內(nèi)膽紅素濃度時(shí)，腹水內(nèi)膽紅素濃度可高于可高于6mg/dl,6mg/dl,而腹水而腹水- -血清膽紅素比值血清膽紅素比值1.01.0。 腎源性腹水腎源性腹水n 腎病綜合癥者由于腹膜血管通透性增加與低白蛋腎病綜合癥者由于腹膜血管通透性增加與低白蛋白血癥白血癥, ,也可有腹水，腎移植有助于治療，但如合也可有腹水，腎移植有助于治療，但如合并有肝硬化則肝腎同時(shí)移植更宜。并有肝硬化則肝腎同

6、時(shí)移植更宜。 乳糜腹水乳糜腹水n乳糜外觀乳糜外觀n真性、假性乳糜腹水真性、假性乳糜腹水(蘇丹蘇丹酒精試驗(yàn)）酒精試驗(yàn)）n甘油三酯濃度甘油三酯濃度 200mg/dl, 可達(dá)到可達(dá)到1000mg/dl。乳糜腹水n乳糜乳糜性性n由于淋巴液漏入腹腔所由于淋巴液漏入腹腔所致致n病因：病因：惡性腫瘤，惡性腫瘤， 特別是淋巴瘤特別是淋巴瘤腹部手術(shù)、損傷腹部手術(shù)、損傷絲蟲病絲蟲病先天性淋巴管擴(kuò)張先天性淋巴管擴(kuò)張n乳糜乳糜樣樣n由于膿細(xì)胞變性壞死所由于膿細(xì)胞變性壞死所致致n病因：病因： TB腹膜癌腹膜癌高血清高血清-腹水白蛋白梯度腹水腹水白蛋白梯度腹水肝靜脈血栓形成（肝靜脈血栓形成（Budd-chiariBudd

7、-chiari綜合癥）綜合癥）n9090急性患者、急性患者、6060慢性患者有腹水，均源起于肝慢性患者有腹水，均源起于肝靜脈流出道梗阻。腹水內(nèi)蛋白含量均高，富含蛋白靜脈流出道梗阻。腹水內(nèi)蛋白含量均高，富含蛋白的淋巴流從肝竇跨越內(nèi)皮窗孔進(jìn)入的淋巴流從肝竇跨越內(nèi)皮窗孔進(jìn)入DisseDisse間隙，從間隙，從腫脹的肝表面滲漏形成腹水。腫脹的肝表面滲漏形成腹水。n該病原發(fā)較少，多為繼發(fā)。該病原發(fā)較少，多為繼發(fā)。n急性發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為急性腹痛、肝大、黃疸、急性發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為急性腹痛、肝大、黃疸、腹水。腹水。n慢性發(fā)展較慢，有時(shí)與肝硬化較難鑒別：慢性發(fā)展較慢，有時(shí)與肝硬化較難鑒別： 肝脾大小肝脾大小 肝功能

8、肝功能下腔靜脈阻塞征n較為罕見較為罕見n病因：血管本身病變（如血栓栓塞性靜脈炎）、病因：血管本身病變（如血栓栓塞性靜脈炎）、腫瘤壓迫腫瘤壓迫n臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、肝進(jìn)行性腫大臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、肝進(jìn)行性腫大n體征：腹壁曲張靜脈體征：腹壁曲張靜脈n診斷方法：造影診斷方法：造影肝小靜脈閉塞癥肝小靜脈閉塞癥n病因：植物（狗舌草）、肝區(qū)化療、化學(xué)藥品病因：植物（狗舌草）、肝區(qū)化療、化學(xué)藥品（硫唑嘌呤、阿糖胞苷）（硫唑嘌呤、阿糖胞苷）n發(fā)展過程：肝小靜脈內(nèi)膜炎發(fā)展過程：肝小靜脈內(nèi)膜炎纖維化纖維化管腔狹管腔狹窄窄閉塞、血栓形成閉塞、血栓形成門脈血（癌）栓形成門脈血（癌）栓形成n極為罕見極為

9、罕見n急性患者約三分之一有一過性腹水，可表現(xiàn)為急性患者約三分之一有一過性腹水，可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、嘔血、便血，往往繼發(fā)于門脈手腹痛、嘔吐、嘔血、便血，往往繼發(fā)于門脈手術(shù)、創(chuàng)傷、脾切除術(shù)后。術(shù)、創(chuàng)傷、脾切除術(shù)后。n慢性患者往往繼發(fā)于肝硬化，有時(shí)與肝硬化較慢性患者往往繼發(fā)于肝硬化，有時(shí)與肝硬化較難鑒別。造影可有助鑒別。難鑒別。造影可有助鑒別。粘液性水腫性腹水粘液性水腫性腹水 其它其它n常起因于毛細(xì)血管通透常起因于毛細(xì)血管通透性增加。性增加。 n多漿膜腔積液多漿膜腔積液n診斷性治療診斷性治療n系統(tǒng)性紅斑狼瘡（漿膜系統(tǒng)性紅斑狼瘡（漿膜下動(dòng)脈炎）、下動(dòng)脈炎）、n嗜酸細(xì)胞性胃腸炎及腹嗜酸細(xì)胞性胃腸炎及腹膜

10、炎（周期性、自行緩膜炎（周期性、自行緩解、腹水中嗜酸性細(xì)胞解、腹水中嗜酸性細(xì)胞增多）。增多）。 肝硬化腹水肝硬化腹水形成的機(jī)制肝硬化腹水形成的機(jī)制n血漿膠體滲透壓減低血漿膠體滲透壓減低n液體靜水壓增高液體靜水壓增高n淋巴流量增加、回流受阻淋巴流量增加、回流受阻n腎近曲管鈉的回收增加、腎血管收縮腎近曲管鈉的回收增加、腎血管收縮n腹膜血管通透性增加腹膜血管通透性增加診斷步驟診斷步驟病病 史史n肝炎病史肝炎病史n長期酒精攝入長期酒精攝入n惡性腫瘤病史惡性腫瘤病史n心臟病史心臟病史n結(jié)核病史或結(jié)核毒血癥狀結(jié)核病史或結(jié)核毒血癥狀n腎臟病史腎臟病史體格檢查體格檢查n確定腹水的存在確定腹水的存在n肝硬化體征

11、：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣n側(cè)腹部或背部靜脈顯露：下腔靜脈阻塞側(cè)腹部或背部靜脈顯露：下腔靜脈阻塞n陰囊水腫：腎源性或心源性腹水陰囊水腫：腎源性或心源性腹水n臍部堅(jiān)硬的淋巴結(jié)：癌腫轉(zhuǎn)移臍部堅(jiān)硬的淋巴結(jié)：癌腫轉(zhuǎn)移n左鎖骨上淋巴結(jié)：上腹部癌左鎖骨上淋巴結(jié)：上腹部癌n頸靜脈充盈或怒張：心源性腹水頸靜脈充盈或怒張：心源性腹水腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查常常 規(guī)規(guī)選選 擇擇少少 用用腹水常規(guī)（細(xì)胞腹水常規(guī)（細(xì)胞計(jì)數(shù)）計(jì)數(shù)）細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)核菌涂片結(jié)核菌涂片+ +培養(yǎng)培養(yǎng)生化生化革蘭氏染色革蘭氏染色細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)白蛋白濃度白蛋白濃度腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶

12、甘油三酯甘油三酯淀粉酶淀粉酶腹水常規(guī)檢查項(xiàng)目腹水常規(guī)檢查項(xiàng)目n白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：最有價(jià)值的單項(xiàng)試驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：最有價(jià)值的單項(xiàng)試驗(yàn)n感染性腹水（白細(xì)胞大于感染性腹水（白細(xì)胞大于500 106 6/L、多核計(jì)數(shù)大于、多核計(jì)數(shù)大于250）n敏感性敏感性100%n準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性83-92%SBP（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）n發(fā)生率：發(fā)生率：10-27%n腹水蛋白濃度低于腹水蛋白濃度低于10g/L，SBP危險(xiǎn)性增加危險(xiǎn)性增加n臨床表現(xiàn)：腹水驟增、肝性腦病，可以無腹膜炎體臨床表現(xiàn)：腹水驟增、肝性腦病，可以無腹膜炎體征征n對(duì)感染反應(yīng)差對(duì)感染反應(yīng)差體溫不升體溫不升n脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞不高白細(xì)胞不高n腹水

13、性質(zhì)：介于漏出液與滲出液之間腹水性質(zhì)：介于漏出液與滲出液之間n腹水細(xì)菌培養(yǎng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)nCNNAn細(xì)菌培養(yǎng)陰性的中細(xì)菌培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水性粒細(xì)胞性腹水nMNBn單微生物非中性粒單微生物非中性粒細(xì)胞性細(xì)菌性腹水細(xì)胞性細(xì)菌性腹水選擇進(jìn)行的腹水檢查項(xiàng)目選擇進(jìn)行的腹水檢查項(xiàng)目n細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞學(xué)檢查：2/3惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽性惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽性n革蘭氏染色：腹水離心染色，細(xì)菌陽性率低；革蘭氏染色：腹水離心染色，細(xì)菌陽性率低；nLDH：AF/S =0.4, 感染、惡性腫瘤升高；感染、惡性腫瘤升高；n淀粉酶：胰源性腹水；淀粉酶：胰源性腹水；nADA少用的腹水檢查項(xiàng)目少用的腹水檢查項(xiàng)目n結(jié)核菌

14、涂片結(jié)核菌涂片+ 培養(yǎng)：陽性率低，培養(yǎng)：陽性率低， n細(xì)菌培養(yǎng)：較難細(xì)菌培養(yǎng)：較難n甘油三酯：乳糜腹水甘油三酯：乳糜腹水肝硬化腹水的分型肝硬化腹水的分型(Arroyo)GFRGFR尿鈉尿鈉水耐受水耐受I I型型正常正常50mmol/d50mmol/d正常正常IIII型型正常正常10-15mmol/d10-15mmol/d正常正常IIIIII型型50ml/min50ml/min10mmol/d1ml/min1ml/min為水耐受為水耐受, ,尿量尿量1ml/min1ml/min為不耐受為不耐受治療：治療：I I型：限鈉、臥床休息型：限鈉、臥床休息 IIII型：限鈉、排鈉、利尿型：限鈉、排鈉、利尿

15、 IIIIII型：宜采用擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿型：宜采用擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿肝硬化腹水的治療肝硬化腹水的治療(1)n積極治療肝臟疾病：積極治療肝臟疾?。簄確定誘發(fā)因素：確定誘發(fā)因素： 鈉攝入增加鈉攝入增加 肝損害加重肝損害加重 腹水感染腹水感染肝硬化腹水的治療肝硬化腹水的治療(2)治療性放腹水治療性放腹水肝移植肝移植腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸利尿劑利尿劑腹腔腹腔-靜脈分流靜脈分流治療性放腹水治療性放腹水限制鈉攝入限制鈉攝入第三線第三線第二線第二線第一線第一線限制鈉、水?dāng)z入限制鈉、水?dāng)z入n限制鈉攝入：限制鈉攝入： 500mg (22mmol) /d - 理想，但難以長期堅(jiān)持理想，但難以長期堅(jiān)持 2000mg (

16、88mmol) /d - 與利尿劑配合，較實(shí)際與利尿劑配合，較實(shí)際n限制水分?jǐn)z入：限制水分?jǐn)z入： 血鈉血鈉 120mmol/Ln體重：無周圍水腫時(shí)，減輕體重：無周圍水腫時(shí)，減輕 0.5kg /d利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用 安體舒通安體舒通n起效慢，起效慢，2-4周充分作用周充分作用n保鉀保鉀n起始起始60mg/dn最大量最大量 400mg/d 速速 尿尿n起效快起效快n排鉀排鉀n起始起始40mg/dn最大量最大量160mg/d調(diào)節(jié)兩者比例調(diào)節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正常，使血鉀水平保持正常放腹水治療放腹水治療n是強(qiáng)利尿劑問世前治療腹水的主要手段是強(qiáng)利尿劑問世前治療腹水的主要手段n八十年代其作用重新得到肯定八十年代其作用重新得到肯定n一次放腹水一次放腹水-升升n同時(shí)補(bǔ)充膠體溶液同時(shí)補(bǔ)充膠體溶液 白蛋白白蛋白:-g /L 右旋糖酐右旋糖酐