神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄模板

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1、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄模板 一、 一般護(hù)理記錄 1、 患者發(fā)熱時： ?患者神志清，測體溫39攝氏度，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥2ml肌肉注射，向患者及家屬講解用藥目的。 ?遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈推注，輸液通暢無外滲，向患者及家屬講解用藥目的。 ?患者測體溫38攝氏度，囑多飲水，給予溫水擦浴。 ?患者測體溫40攝氏度，給予物理降溫，或遵醫(yī)囑給予4等滲鹽水200ml保留灌腸，插入深度10cm,患者無不適。半小時后復(fù)測體溫39.6攝氏度，未解大便。 2、 心率增快： 患者神志清，測心率130次/分,通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予NS20ml,西地蘭0.2mg泵入，速度60ml/h輸液通暢無外滲，

2、向患者及家屬講解用藥目的。 3、 呼吸困難： 患者神志清，突然出現(xiàn)呼吸急促，喘憋，呼吸35次/分，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予持續(xù)氧氣吸入3升/分，遵醫(yī)囑給予NS20ml,二羥丙茶堿0.25泵入，速度60ml/h輸液通暢無外滲，向患者及家屬講解用藥目的。30分鐘后患者神志清，呼吸困難較前減輕，呼吸20次/分，囑患者注意休息。 4、 便秘 患者3天未解大便，自述無腹脹，無便意，囑多食新鮮水果、蔬菜，多飲水，給予腹部環(huán)形按摩。 患者5天未解大便，自述腹脹，遵醫(yī)囑給予開塞露40ml肛入，向患者及家屬講解用藥目的及注意事項。 30分鐘后患者解黃色軟便200g 5、 頭痛： ?患者神志清，自

3、述頭痛難忍，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予甘露醇250ml靜脈滴注，100次/分，輸液通暢無外滲，向患者及家屬講解用藥目的。30分鐘后更換xx液體, 60次/分，輸液通暢無外滲,自述頭痛較前明顯減輕，囑注意休息。 ?患者神志清，自述頭痛難忍，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液2ml肌肉注射，向患者及家屬講解用藥目的。30分鐘后患者自述頭痛較前明顯減輕，囑注意休息。 6、插胃管 ?遵醫(yī)囑留置胃管，插入通暢，深度（45，50,55 ）厘米，胃管回抽 有胃液，胃內(nèi)注入10ml空氣聽診有氣過水聲，經(jīng)2人驗證胃管在胃 內(nèi)，妥善固定，接無菌引流袋（引出淡黃色液、暫無液體引出），交 待注意事項，

4、繼續(xù)觀察。 ?胃管回抽有胃液，胃內(nèi)注入流質(zhì)食物（200，240）ml，通暢無嗆咳， 妥善固定，交待注意事項。 6、 一般患者轉(zhuǎn)病危： 患者（神志清、呈昏迷狀態(tài)），CT示：大面積腦梗死，遵醫(yī)囑給予持續(xù)氧氣吸入通暢，3升/分，心電監(jiān)護(hù)示：心房纖顫，心率130次/分，持續(xù)血氧脈搏監(jiān)測，持續(xù)導(dǎo)尿通暢，引出淡黃色尿液，講解吸氧、監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿的目的及注意事項，向家屬交代病情的嚴(yán)重性，病情危重，通知病危，轉(zhuǎn)危重護(hù)理記錄單。 7、 搶救病人： ?患者突發(fā)意識喪失，呼吸停止，心電監(jiān)護(hù)示，室性自主節(jié)律，心率20次/分，血壓測不清，立即給病人去枕平臥位，持續(xù)胸外心臟按壓，頻率100/分，使用簡易呼吸器輔助

5、呼吸，頻率12次/分，潮氣量800ml,氧流量8l/min,并遵囑應(yīng)用腎上腺素、可拉明、洛貝林、多巴胺等反復(fù)靜脈應(yīng)用，請麻醉科給氣管插管，外接呼吸機輔助呼吸，模式（Ａ／Ｃ、ＳＰＯＮＴ、ＳＩＭＶ），氧濃度（?。ィ睔饬浚ā。恚欤粑l率（?。┐危?，ＰＥＥＰ（　），搶救半小時，心跳呼吸未回復(fù)，心電圖呈直線，瞳孔散大固定，由（ ）醫(yī)師判定病人臨床死亡，遵醫(yī)囑于（ ）點做死亡處理 ?患者突發(fā)意識喪失，心跳呼吸停止，血壓測不清，患者家屬拒絕搶救，于（時間 ）心跳呼吸仍未回復(fù)，心電圖呈直線，瞳孔散大固定，由（ ）醫(yī)師判定病人臨床死亡，遵醫(yī)囑于（ ）點做死亡處理。 二、 病危

6、護(hù)理記錄 1、新入院患者內(nèi)容 患者因（主訴）來院，急診于（時間）以（診斷）收住院。呈（ ） 狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔（ ），直徑（?。悖?，對光反應(yīng)均（靈敏、遲鈍 、消失）入院后遵醫(yī)囑立即給予持續(xù)氧氣吸入，流量（ ）L/分，持 續(xù)心電、血氧脈搏監(jiān)測，心電示竇性心律，律齊，患者血壓（?。? ｍｍＨｇ，患者既往有（高血壓、腦梗死）病史，入院后遵醫(yī)囑給 予降低顱內(nèi)壓、脫水、利尿保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物治療。 護(hù)理措施：I級護(hù)理，禁飲食，持續(xù)氧氣吸入通暢，3升/分，心電監(jiān) 護(hù)示：（竇性心律、心房纖顫），心率（）次/分，持續(xù)血氧脈搏監(jiān)測， 持續(xù)導(dǎo)尿通暢，引出淡黃色尿液，講解吸氧、監(jiān)護(hù)、導(dǎo)

7、尿的目的及 注意事項，向家屬交代病情的嚴(yán)重性，，患者（骶尾部、左右髂棘、 足外踝）有（壓紅、色素沉著、陳舊性壓瘡），入院后介紹住院環(huán)境 及規(guī)章制度，患者跌倒墜床等危險因素評估得分為（?。┓郑瑸楦呶? 因素，向家屬做詳細(xì)說明，家屬表示理解，簽字為證并在床頭懸掛醒 目標(biāo)識，患者病情危重，通知家屬病危。 2、交接班內(nèi)容 患者呈（昏迷、模糊、神志清）狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔（等大、不等大）， 直徑（ ）cm,對光反應(yīng)均（靈敏、遲鈍、消失），持續(xù)氧氣吸入通暢， 流量（ ）L/分，持續(xù)心電、血氧脈搏監(jiān)測，心電示竇性心律，律齊， （尼莫地平）持續(xù)泵入，（?。恚欤瑁〞碂o外滲，留置導(dǎo)尿通暢， 尿色淡黃，翻身墊枕，受壓皮膚無異常。