教學(xué)查房(急性腦梗死)

...wd... 神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房病例 教學(xué)層次：規(guī)培生 專業(yè)：神經(jīng)內(nèi)科 上課人數(shù)： 6-10 地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室 查房 形式 教學(xué)查房 查 房 病 例 病人姓名：趙峰 床號(hào)： 26 性別： 男 年齡：47歲 診斷：1.急性腦梗死 2..高血壓病 入院時(shí)間：2016-07-12 病史特點(diǎn)： 主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力、構(gòu)音不清3小時(shí)。 現(xiàn)病史：患者自訴于早11：30在家無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體偏癱，構(gòu)音不清，口角歪斜。伴站立行走困難、左側(cè)感覺減退，無頭痛、無惡心、嘔吐，無發(fā)熱及四肢抽搐，無呼吸困難及意識(shí)障礙。無大小便失禁，就診于我院急診，行頭顱CT檢查示：雙側(cè)外囊區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腔隙灶，并急診收入院。自發(fā)病來患者精神、睡眠正常，飲食一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。 既往史：既往發(fā)現(xiàn)有高血壓病史7年，無肝炎、結(jié)核病史，無心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。按方案預(yù)防接種 無手術(shù)史 無輸血史 無藥物過敏史 各系統(tǒng)回憶無殊。 個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，無外地長(zhǎng)期居住史，否認(rèn)疫水疫源接觸史，無煙酒等不良嗜好。 婚育史：適齡結(jié)婚，育有1女，體健。 家族史：父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。 查體：T：36.8℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：167/106mmHg。體重 91kg， 神志清楚，急性痛苦面容，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，被動(dòng)臥位，檢查合作。 皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)， 全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反響靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，懸雍垂右偏，頸軟，頸無抵抗。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率72次/分，節(jié)律齊，未聞及明顯雜音。腹平坦，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，無血管雜音。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。 ?？茩z查： 意識(shí)清楚，構(gòu)音不清，記憶力、計(jì)算力、思維定向力正常，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反響靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，頸軟無抵抗，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力低，腱反射〔++〕，左側(cè)Babinski Sign〔-〕，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查正常。左側(cè)痛溫覺較右側(cè)減退。腦膜刺激癥陰性，NIHSS評(píng)分：6分，洼田飲水試驗(yàn)：1級(jí)。 相關(guān)檢查結(jié)果： (2016-07-12 14:48): 白細(xì)胞:5.94 10^9/L、紅細(xì)胞:5.40 10^12/L、血紅蛋白:154 g/L、血小板:211 10^9/L;生化(2016-07-12 15:18):丙氨酸轉(zhuǎn)移酶:59.7 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:64.1 U/L、總蛋白:62.7 g/L、葡萄糖:6.30 mmol/L、鉀:3.29 mmol/l、尿常規(guī)及凝血未見明顯異常。心電圖：1、竇性心動(dòng)過緩2、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；頸動(dòng)脈彩超:雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈管腔及血流超聲未見明顯異常；心臟彩超:1.左心輕度擴(kuò)大2.肺動(dòng)脈瓣輕度返流3.心動(dòng)過緩；頭顱CT檢查示：雙側(cè)外囊區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腔隙灶?？紤]：1.急性腦梗死 2..高血壓病 診斷依據(jù)：1. 2. 3. 鑒別診斷的疾病： 1、腦栓塞； 2、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫 3、顱內(nèi)占位性病變 診療方案： 1、給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度，行NIHSS/吞咽功能評(píng)分，完善相關(guān)檢查，如急查血常規(guī)、凝血功能、生化等、心臟+頸動(dòng)脈彩超，顱腦MRI+MRA等。 2、給予阿替譜酶靜脈溶栓治療。 3、給予降壓、降脂，營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能及對(duì)癥支持治療。 全 科 醫(yī) 培 問 題 討 論 1、肌力檢查若何分級(jí) 2、本病人的肌力是幾級(jí) 3、本病人屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 4、本病人有哪些易患腦梗死的不安全因素 5、頭顱CT顯影時(shí)間 6、如果頭顱CT是正常的，是否病人就沒有腦梗死 專 培 問 題 討 論 1、腦梗死的病因、病理生理學(xué)分型 2、腦堵塞的靜脈溶栓治療 3、腦梗死的一、二級(jí)預(yù)防 4、腦梗死急性期血壓應(yīng)控制在什么范圍 5、腦梗死的常見并發(fā)癥有哪些 6、頭顱MRI+MRA閱片。 全科參考答案 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱鑒別 臨床特點(diǎn) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 肌張力 增高呈痙攣性癱 減低呈緩和性癱 反射 亢進(jìn) 淺反射消失 減弱或消失 病理反射 〔+〕 〔-〕 肌萎縮 無，或廢用性萎縮 顯著，早期出現(xiàn) 肌束震顫 無 可有 皮膚營養(yǎng)障礙 多數(shù)無 常有 癱瘓分布范圍 較廣偏癱、單癱、截癱或四肢癱 多局限 臨床特點(diǎn) 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 肌張力 增高呈痙攣性癱 減低呈緩和性癱 腦堵塞與腦出血的鑒別   腦梗死 腦出血 發(fā)病年齡 多60歲以上 多60歲以下 起病狀態(tài) 安靜或睡眠中 多活動(dòng)中 起病速度 10余小時(shí)或1~2天達(dá)頂峰 數(shù)十分或數(shù)小時(shí)病癥達(dá)頂峰 高血壓史 多無 多有 全腦病癥 輕或無 有頭痛、嘔吐、嗜睡、哈欠等顱高壓病癥 意識(shí)障礙 較輕或無 較重 神經(jīng)體征 多為非均等性癱 多為均等性偏癱 CT表現(xiàn) 低密度病灶 高密度病灶 腦脊液 無色透明 血性〔洗肉水樣〕 專 科 參 考 答 案 1、腦梗死的病因 常見病因：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂 其它病因：腦動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病、高同型半胱氨酸血癥、腦淀粉樣血管病、Moyamoya病 2、臨床表現(xiàn): 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)〔前循環(huán)〕： 頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成：對(duì)側(cè)偏癱、面舌癱、偏身感覺障礙、雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲、優(yōu)勢(shì)半球受累有失語，可有一過性單眼盲。 大腦中動(dòng)脈血栓形成： 皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺障礙，以頭面部和上肢為重，向?qū)?cè)凝視麻痹； 中央支〔深穿支〕：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙。 主干閉塞：那么同時(shí)有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn)，且可因廣泛腦水腫常有昏迷，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓可致腦疝而死亡。 大腦前動(dòng)脈血栓形成： 近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無病癥。 遠(yuǎn)端閉塞：對(duì)側(cè)偏癱和片深感覺障礙，下肢重于上肢，因旁中央小葉受損可有二便失禁。 雙側(cè)大腦前動(dòng)脈由一條主干發(fā)出可引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死，有精神病癥、雙下肢癱，尿失禁，搶握等原始反射。 椎基底動(dòng)脈〔后循環(huán)〕：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、偏身感覺障礙等。 基底動(dòng)脈主干閉塞：除上述表現(xiàn)外嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱、去腦強(qiáng)直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 3、治療： 1、一般治療 2、抗血小板治療 3、抗凝治療 4、降纖治療 5、腦保護(hù)治療 6、溶栓治療 7、中醫(yī)中藥治療 8、康復(fù)治療 調(diào)控血壓 控制血糖 預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞 并發(fā)癥的處理 抗血小板治療： 抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 阿司匹林在神經(jīng)科的應(yīng)用 氯吡格雷在神經(jīng)科的應(yīng)用 抗凝治療：常用藥物為低分子肝素； 中醫(yī)中藥治療：中藥活血化瘀；針灸 康復(fù)治療：生命體征平穩(wěn)的前提下宜盡早進(jìn)展，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率。 溶栓治療： 溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷。 當(dāng)前國際廣泛使用急性卒中Or910172治療試驗(yàn)(TOAST)病因／發(fā)病機(jī)制分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。 2012年中國急性缺血性卒中的CISS分型 影響溶栓治療的關(guān)鍵是時(shí)間問題！ 溶栓參考附后?中國急性缺血性腦卒中診治指南2014? 附表 表1 3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對(duì)禁忌證 適應(yīng)證 1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損病癥 2．病癥出現(xiàn)<3 h 3．年齡≥18歲 4．患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證 1．近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史 2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺 4．既往有顱內(nèi)出血 5．顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤 6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù) 7．血壓升高：收縮壓≥180 mm Hg，或舒張壓≥100 mm Hg8．活動(dòng)性內(nèi)出血 9．急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L或其他情況 10．48 h內(nèi)承受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限) 11．已口服抗凝劑者INR>17或PT>15 S 12．目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測(cè)定等) 13．血糖<2．7 mmol／L 14．CT提示多腦葉梗死(低密度影>1／3大腦半球) 相對(duì)禁忌證 以下情況需慎重考慮和權(quán)衡溶栓的不安全因素與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓)： 1．輕型卒中或病癥快速改善的卒中 2．妊娠 3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害病癥 4．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷 5．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 6．近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史 注：rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑，表3同； INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值； Am：活化局部凝血活酶時(shí)間； ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間； TT：凝血酶時(shí)間 表2 3~4.5 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對(duì)禁忌證 適應(yīng)證 1．缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損 2．病癥持續(xù)3～4.5 h3．年齡≥18歲 4．患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證同表2 相對(duì)禁忌證(在表2根基上另行補(bǔ)充如下) 1．年齡>80歲 2．嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分) 3．口服抗凝藥(不考慮INR水平) 4．有糖尿病和缺血性卒中病史值 注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比 表3 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證 1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損病癥 2．病癥出現(xiàn)<6 h 3．年齡18～80歲 4．意識(shí)清楚或嗜睡 5．腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變 6．患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證同表1 表4 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理 1．患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)展監(jiān)護(hù) 2．定期進(jìn)展血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及完畢后2h內(nèi)，每15min進(jìn)展一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次直至治療后24h。 3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)病癥體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。 4．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物。 5．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置。 6．溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT／MRI。 推薦意見：(1)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5 h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證(見表2，3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10％在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(見表5)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6 h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200m1，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開場(chǎng)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 (2)血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。 1)動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血不安全因素降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組，病癥性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年發(fā)表的動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(395例患者)，結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 目前有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。 2)橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見急性期腦梗死介入指南 推薦意見：(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤(I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))。(2)發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)展動(dòng)脈溶栓(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)展動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)歷，但也應(yīng)盡早進(jìn)展防止時(shí)間延誤(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的局部患者使用機(jī)械取栓可能是合理的(11級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)展補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓(發(fā)病8 h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用。?中國急性缺血性腦卒中診治指南2014?