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免刷式外科洗手方法的研究進展 來源：《中華現(xiàn)代護理學雜志》 作者：謝伏娟 打印本文 放入收藏夾 收藏到新浪 【關鍵詞】  外科洗手 揉搓     隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，大量抗生素進入臨床，傳統(tǒng)的傳染病得到抑制，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術不斷進步，各種侵入性檢查和治療的操作增多，醫(yī)院感染已成為關系到醫(yī)療質量和病人安全的重要因素，并造成巨大的經(jīng)濟損失，醫(yī)院感染是現(xiàn)代醫(yī)學的一巨大的挑戰(zhàn)［1］。手術切口感染是常見的醫(yī)院感染，占整個醫(yī)院感染的10%～16％［2］。而手術人員的手和手臂是引起手術切口感染的一個重要因素。雖然手術操作人員在進行手術時戴無菌手套，但手術過程當中無菌手套可能會意外破損，據(jù)研究［3］證明外科醫(yī)生在手術過程中手套的破損率高達17％而手套上微小的破損常常沒被發(fā)現(xiàn)，導致醫(yī)務人員手部的微生物污染手術切口，引起手術后切口感染，通過有效的外科洗手可以降低外科切口感染的發(fā)生率。     1  外科洗手的概念以及目的     外科洗手又稱外科手消毒，是指外科術前醫(yī)務人員用抗菌皂（液）和流動水洗手，再用手消毒劑消除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程，所用手消毒劑具有持續(xù)抗菌活性［4］。外科洗手的目的是清除指甲、手和前臂的污物和暫住菌；將常居菌減少到最低程度；抑制微生物的快速繁殖。     2  外科洗手消毒劑的選用應遵循的原則     理想的外科洗手液應具有的特點：可顯著地減少完整皮膚上的菌落數(shù)量；含有無刺激性的抗菌成分；廣譜抗菌，作用快速，具有持久抗菌活性［27］。為追求好的消毒效果，減少不良反應，提高洗手人員的洗手依從性，外科洗手消毒劑朝著速效、快干、使用方便、經(jīng)濟、無毒、無刺激性、無著色又有持續(xù)抗菌功能的方向發(fā)展，由單一型向復合型發(fā)展已成為研究趨勢［28］。     3  手部皮膚的細菌分類以及常用的洗手方法     3.1  手部皮膚的細菌分類  根據(jù)細菌寄生深度的不同，通常將皮膚上的細菌暫居菌和常居菌兩類［9］。暫居菌位于皮膚的表面，是皮膚和其他污染物品接觸時滯留在皮膚上的，類細菌的數(shù)量和種類變化不定，與每個人接觸物品的次數(shù)、污染的類型及程度和對手的清潔習慣密切相關。暫居菌中有一部分是致病菌或條件致病菌，主要為大腸埃希菌的葡萄球菌，也有帶沙門菌和痢疾桿菌等。這些細菌在皮膚上的存活時間一般不足24 h。常居菌的種類和數(shù)量是相對固定的，這類細菌多為非致病菌，它們在皮膚的深層長期生長和繁殖，占手部細菌總數(shù)的10％～20％，一般的肥皂揉搓不易將細菌去除干凈，化學消毒劑可將它們殺死或抑制。暫居菌和常居菌可以相互轉化。如果長時間不進行手部皮膚的徹底消毒，暫居菌會進入毛囊、汗腺和皮脂腺內，變成常居菌，反之，常居菌也會移到皮膚的表面，成為暫居菌。     3.2  常用的洗手方法  通常采用的洗手方法有兩種，即機械清潔法和化學消毒法。機械清潔主要是指用普通肥皂洗手或刷手，是一種機械的去污過程，能使皮膚脂肪乳化和微生物懸浮于表面，再用水將其沖洗干凈。實踐表明，手部皮膚經(jīng)肥皂水一般搓洗后，再用肥皂洗1 min，可將97%的暫居菌除掉，刷洗2～4 min，便可將暫居菌清除干凈?；瘜W消毒法是指化學去污過程能殺死或抑制微生物的生長繁殖，達到消毒滅菌的目的。由于常居菌所居部位在皮膚的深層，一般的肥皂水搓刷不易將它們去除干凈，單純機械清洗不能徹底消滅手部皮膚內的常居菌，化學消毒劑可起到將少量殘留的細菌殺死或抑制的作用。因而在進行外科洗手時，機械清潔法和化學消毒法都是非常重要的。此種方法不僅能清除了手上的暫居菌，而且能殺滅部分常居菌，使之達到幾乎無菌狀態(tài)并維持較長時間的抑菌作用［3］，防止細菌從手上轉移至手術部位。所以必須將機械清洗法與化學消毒法相結合，才能取得滿意的效果［29］。在選用外科洗手的方式時，是否需要手刷刷手存在了很大的爭議。我國衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范（2002年版）》（以下簡稱《規(guī)范》）中規(guī)定在進行外科手消毒時應采用刷子刷手的方法。此方法在我國的臨床工作中使用也較廣泛。然而，隨著人們對皮膚屏障功能的認識逐漸深入，刷手被認為并不是必須的［5］，相反大量的研究證明頻繁用刷子或海綿機械擦洗皮膚，可因去除了外層表皮導致皮膚干燥并暴露皮膚深層菌群，反而促進了微生物在此大量聚集繁殖，從手部脫落微生物數(shù)量增加而傳播更多的細菌［8，9］，一旦醫(yī)護人員因為外科洗手而導致皮膚損傷時，會加快皮膚深層菌落的釋放，導致局部菌落數(shù)量增加，同時損傷后的皮膚更容易種植細菌而影響外科洗手的效果，更為重要的是對皮膚的損傷問題嚴重影響醫(yī)護人員對外科洗手規(guī)范的依從性，這樣導致的后果更為嚴重。ARON對手術室護士進行的調查表明，約75％的護士存在手部問題，包括干燥、脫皮、皸裂、發(fā)紅或毛糙等，破壞了皮膚的天然屏障作用，影響洗手的效果；研究［10～13，26，27］也表明洗手對皮膚的這種損傷嚴重影響了洗手人員對洗手規(guī)范的依從性。醫(yī)務人員被建議根據(jù)消毒劑說明書要求執(zhí)行外科手消毒程序［6］，復合型含乙醇的無水洗手液揉搓消毒方法已廣泛應用于臨床［7］。     4  免刷式外科洗手方法在國內外的研究現(xiàn)狀     4.1  免刷式外科洗手方法在國外的研究現(xiàn)狀  早在1978年，研究者［14］就證實使用普通皂液和一種含有酒精的消毒洗手液免刷式揉搓洗手方法，其消毒效果和使用碘伏刷手兩遍減少手部菌落生長的效果相同。研究者還認為這種免刷式外科洗手方法可以減少皮膚損傷和皮炎的發(fā)生，并且能夠減少洗手時間和節(jié)約用水。，在美國、德國、澳大利亞、丹麥、法國、日本等很多國家醫(yī)院手術室均采用了免刷式外科洗手方法。Herruzo等［15］讓154名整形外科和創(chuàng)傷外科醫(yī)生隨機分為3組，分別用4%洗必泰和7.5%碘伏刷手3 min以及一種含乙醇的外科手消毒溶液（N-duopropenide）揉搓3 min比較洗手前后以及術后手部的菌落總數(shù)，結果表明用含乙醇的外科手消毒液揉搓的手消毒方法與傳統(tǒng)的碘伏刷手消毒方法相比，它不但有著同樣的快速殺菌和持續(xù)抑菌效果，而且有良好的護膚作用，建議取代傳統(tǒng)的需要用手刷的消毒方法。Marchetti等［16］的研究結果顯示含乙醇的消毒液揉搓外科手消毒法是最受歡迎，依從性最高的手術前手消毒法；另外日本、德國等［17，18］研究證實含乙醇無水洗手液揉搓的效果與Herruzo、Marchetti相同，除對乙醇過敏者以外，免刷洗外科洗手方法是醫(yī)務人員最樂意接受的外科洗手方式。     4.2  免刷式外科洗手方法在國內的研究現(xiàn)狀  我國由于受到經(jīng)濟［20］，傳統(tǒng)觀念等多方面的影響，我國醫(yī)院管理人員在外科洗手方法選擇的方面考慮較多的是消毒效果和費用問題［19］，而較少考慮到醫(yī)務人員的皮膚保護和依從性的問題。外科洗手液及洗手方法在我國的發(fā)展較慢，最近幾年才得到了較快的發(fā)展，尤其是含乙醇無水洗手液在臨床的應用后，外科洗手更是得到了飛速的發(fā)展。龐冬［19］2004年北京市30所三甲醫(yī)院外科手消毒劑使用的調查結果顯示，碘伏刷手5 min和刷手3 min是最常用的消毒方法。王琦［21］用免刷式外科洗手方法91人次手消毒效果全合格，實際應用十年中，切口感染率隨訪結果符合國家消毒技術規(guī)范規(guī)定的標準；朱雙桂［22］按六步洗手法揉搓潔芙柔的洗手方法和先用肥皂刷手再用詩樂消毒液洗手的研究顯示兩組均能達到外科手消毒標準，但潔芙柔組較詩樂組操作簡便，對皮膚刺激小，洗手者依從性較高；官曉慶等［23］用愛護佳揉搓與洛本清刷手兩組方法進行比較，兩組消毒合格率都達到100％，愛護佳組操作時間顯著短于洛本清組，且無皮膚干燥的現(xiàn)象發(fā)生；龐冬等［24］比較愛護佳無水洗手液揉搓及洗手刷和海綿蘸碘伏消毒液三種洗手方法對皮膚的影響，結果顯示愛護佳組對皮膚損傷較其他兩組?。煌瑯釉。?5］研究結果也證實揉搓組消毒效果好，對皮膚損傷小。     以上研究表明，免刷式外科洗手較傳統(tǒng)的先刷洗后消毒的外科洗手方法消毒效果可靠，操作簡便、快速，消毒方法易于掌握，節(jié)約水和其他材料的費用，具有較好的護膚效果，洗手人員依從性高，不失為一種良好的外科洗手方法。     5  免刷式外科洗手方法消毒效果保障的相關因素     5.1  免刷式外科洗手液的化學成分及包裝要求  免刷式外科洗手方法使用的洗手液必須是國家衛(wèi)生部認證的免刷式外科洗手液。目前國內使用的主要包括愛護佳、潔膚柔、丹尼爾等多種，其主要成分為葡萄糖酸鹽（氯己定，CHG）和乙醇，由于單純的乙醇很容易使皮膚脫水、干燥，沒有殘留活性，所以不適合外科洗手；乙醇加上氯己定的配合具有快速和持久活性，累積殺菌效果好，而且通常無水洗手液都會含有大量的護膚成分，包括潤膚霜和保濕劑，使洗手人員對洗手規(guī)范的依從性較高。     由于免刷式外科洗手法使用的手消毒液都含有乙醇，因此使用的過程中必須保持密閉狀態(tài)，才可以保證其有效濃度，達到外科洗手效果，如果開啟其包裝，其內的液體暴露于空氣中，則有效期明顯縮短；另外重復使用的包裝和取液管道可能導致二次污染，造成微生物的傳播，因此外科洗手液必須使用一次性包裝，手消毒劑的出液器必須采用非手接觸式，消毒劑放置位置應方便醫(yī)務人員取用。     5.2  指甲的清潔操作  手術組人員指甲必須短、干凈和健康。由于揉搓不能將指甲縫污垢中含有的微生物去除掉，因此在洗手前必須用一次性的指甲清潔器在流動水下清潔干凈，即使沒有肉眼可見的污垢也必須嚴格執(zhí)行此步操作，其目的就在于清除甲縫污垢和部分暫居菌。     5.3  洗手時間  免刷式外科洗手是用手直接取含酒精外科洗手消毒液原液來進行手消毒，不需要棉球和手刷，時間少于傳統(tǒng)洗手方法所需的時間［25］。一般揉搓2～6 min。有研究［28］表明揉搓3～4 min與揉搓5 min效果無差異，無需盲目地延長揉搓時間。     6  小結     洗手技術是影響外科洗手最后效果的重要因素，最近出版的美國CDC院內洗手規(guī)范［6］對外科洗手有如下建議：（1）CDC不建議洗手時間過長；（2）傳統(tǒng)用刷子刷手的方法也逐漸被否定，根據(jù)廠家建議直接用抗菌皂液揉搓或用無水外科洗手液備受推薦；（3）洗手液應當為臨床員工所接受，對皮膚的刺激性應小。由于傳統(tǒng)的先刷洗后消毒手臂的外科洗手方法，流程復雜，所需時間長，經(jīng)濟支出大［22］，重復刷手易導致皮膚粗糙、皸裂、脫皮，甚至損傷皮膚。免刷式外科洗手方法由于它消毒效果可靠；操作流程簡單，操作時間短，為危急重癥手術病人贏得了搶救時間；從洗手人員的角度來看，免刷式外科洗手較傳統(tǒng)的刷手減少了皮膚損傷，大大提高了對洗手規(guī)范的依從性，建議在各級各類醫(yī)院推廣使用。 【參考文獻】   1 Andrej T，Andreas F.Hand hygiene.A frequently missed lifesaving opportunity during patient care.Mayo Clinic Proceedings，2004，79:109. 2 Nicki Hutchinson.Asepsis，Antisepsis and Skin Preparation.Surgery，2002，8:190-192. 3 Kralj N，Beie M，Hofmann F.Surgical gloves-how well do they protect against infections.Gesundheitswesen，1999，61:398-403. 4 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