新版重癥醫(yī)學(xué)臨床診治思維(修訂版)課件

,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,。,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,重癥,醫(yī)學(xué),臨床診治思維,重癥醫(yī)學(xué)科,1,。,重癥醫(yī)學(xué)臨床診治思維1。,如何識別重癥患者,如何診治危重患者,如何減少醫(yī)療風(fēng)險,醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的內(nèi)容,2,。,如何識別重癥患者如何診治危重患者如何減少醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)務(wù)人員關(guān)心,危重病人的特點,處于疾病的早期階段，不確定因素多,危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù),來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo),病情輕重相差大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停,病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高,3,。,危重病人的特點處于疾病的早期階段，不確定因素多3。,問題,1,：病人死亡的可能性有多大？,高度可能性,-,即危重（,critical,）病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。,中度可能性,-,即一般急癥（,emergent,）病人，占急診大多數(shù)，短時間內(nèi)沒有生命危險，但不可掉以輕心。,低度可能性,-,即非急癥（,non-urgent,）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。,4,。,問題1：病人死亡的可能性有多大？高度可能性-即危重（,正確識別致命危險疾病和迅速惡化疾病，可以給病人生存機會，最大限度保護臟器功能,“時間就是生命”,“時間就是心肌”,“時間就是功能”,5,。,正確識別致命危險疾病和迅速惡化疾病，可以給病人生存機會，最大,傳統(tǒng)思維模式,6,。,傳統(tǒng)思維模式6。,重癥患者傳統(tǒng)處置流程,危重患者,報告上級醫(yī)師,與家屬溝通,請相關(guān)科會診,相關(guān)臨床急救,請,ICU,會診,轉(zhuǎn)入,ICU,治療,7,。,重癥患者傳統(tǒng)處置流程危重患者報告上級醫(yī)師與家屬溝通請相關(guān)科會,重癥思維模式的轉(zhuǎn)變,1.,抓住重點：優(yōu)先糾正危及生命的情況,2.,動態(tài)思維：觀察規(guī)律，及時調(diào)整治療,3.,整體協(xié)調(diào)：局部矛盾，整體協(xié)調(diào)平衡,先診斷后治療,邊診斷邊治療,治療疾病,糾正病生狀態(tài),8,。,重癥思維模式的轉(zhuǎn)變1.抓住重點：優(yōu)先糾正危及生命的情況先診斷,危重患者快速識別（,A-B-C,）,呼吸急促是早期獨立的危險指標(biāo)！,A,irway,：呼吸道是否通暢,B,reathing,：呼吸是否平穩(wěn),C,irculation,：循環(huán)是否穩(wěn)定,注意生命體征變化！,9,。,危重患者快速識別（A-B-C）呼吸急促是早期獨立的危險指標(biāo)！,問題,2,：是否需要立即治療？,“,先開槍，后瞄準(zhǔn)”,出血的病人先止血,疼痛的病人先止痛,氣促的病人先給氧,燥狂的病人先鎮(zhèn)靜,休克的病人先補液,懷疑骨折的病人先固定,10,。,問題2：是否需要立即治療？“先開槍，后瞄準(zhǔn)”10。,傳統(tǒng)?？?有病,ICU,什么臟器,什么病,嚴(yán)重度,危重期,生命威脅,處方,先瞄準(zhǔn),后開槍,先開槍,后瞄準(zhǔn),11,。,傳統(tǒng)專科 有病,重癥患者的病理生理特點,患者出現(xiàn)了急性的、影響全身的、動態(tài)進(jìn)展的病理生理紊亂。,多種?？萍膊“l(fā)展到危重階段的共性改變，而又超出專科范疇,重癥處置的目的是阻斷或逆轉(zhuǎn)這種不平衡、不穩(wěn)定的狀態(tài)。,12,。,重癥患者的病理生理特點患者出現(xiàn)了急性的、影響全身的、動態(tài)進(jìn)展,致死性因素排查（,6H,、,6T,）,低血容量,低氧血癥,酸中毒,高,/,低鉀,低血糖,低體溫,心包填塞,冠脈血栓,張力性氣胸,肺動脈栓塞,藥物過量,嚴(yán)重創(chuàng)傷,13,。,致死性因素排查（6H、6T）低血容量心包填塞13。,重癥患者應(yīng)注意的問題,自身代償與調(diào)節(jié)機制變化,整體觀念：分清主次、把握主線,個體化：參考范圍與合適范圍,動態(tài)思維：立足過程、矛盾變化,14,。,重癥患者應(yīng)注意的問題自身代償與調(diào)節(jié)機制變化整體觀念：分清主次,對監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確解讀,15,。,對監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確解讀 15。,可能影響病情觀察的因素,年輕患者：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚。,久病患者：有預(yù)適應(yīng)過程，癥狀不明顯。,創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)多發(fā)傷、復(fù)合傷可能性大,特殊疾?。悍沁M(jìn)行性加重的疾病,干預(yù)方法的影響：呼吸機、抗免疫治療等。,16,。,可能影響病情觀察的因素年輕患者：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚。1,危重患者的診治過程,臨床資料,診斷,治療,抓住重點、動態(tài)思維、整體協(xié)調(diào)、辯證施治。,17,。,危重患者的診治過程臨床資料診斷治療抓住重點、動態(tài)思維、整體協(xié),重癥思維分析,男性，,73,歲，有冠心病史，術(shù)后臥床,7,天，訴呼吸困難。,查體：呼吸,26,次,/,分，脈搏,105,次,/,分，血壓,80/35mmHg,，皮膚微汗，煩躁，唇甲無發(fā)紺，雙肺呼吸音低，心律齊。,動脈血氣分析：,PH 7.35,，,PO2 65mmHg,，,PCO2 26mmHg,，乳酸,2.5mmol/L,。,記錄：近,2,天腹腔引流液每日,800ml,。,呼吸急促：危險信號！,心率快、血壓低：休克！,血乳酸高：灌注不足,液體平衡：過多？不足？,18,。,重癥思維分析男性，73歲，有冠心病史，術(shù)后臥床7天，訴呼吸困,危重患者的處置：第一階段,第一分鐘應(yīng)該干什么？,保持氣道通暢和氧合充分,建立靜脈通道，維持生命征,及時評價治療反應(yīng),19,。,危重患者的處置：第一階段第一分鐘應(yīng)該干什么？保持氣道通,危重患者的處置：第二階段,確定可能病因及完善治療,20,。,危重患者的處置：第二階段確定可能病因及完善治療20。,再次評估,補充詢問病史及體檢。,血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、,D-,二聚體。,心電圖、,X,檢查、,B,超檢查。,病例討論，鑒別診斷，完善診療計劃。,21,。,再次評估補充詢問病史及體檢。21。,防范醫(yī)療風(fēng)險：醫(yī)患溝通,對“診斷”一定要有信心,對潛在風(fēng)險一定要講清楚（預(yù)后判斷）,患者治療中的矛盾和難點應(yīng)重點說明,醫(yī)院正在采取的努力要讓家屬明白,下一步可能出現(xiàn)的結(jié)果及擬采取的對策讓家屬知曉（包括轉(zhuǎn)院）,22,。,防范醫(yī)療風(fēng)險：醫(yī)患溝通對“診斷”一定要有信心22。,總 結(jié),早期識別重癥患者是防止惡化的關(guān)鍵。,穩(wěn)定生命征應(yīng)放在原發(fā)病確診之前。,注重臨床指標(biāo)對治療的反應(yīng)性。,抓住重點、動態(tài)思維、整體協(xié)調(diào)、辯證施治。,23,。,總 結(jié)早期識別重癥患者是防止惡化的關(guān)鍵。抓住重點、動態(tài)思,