內(nèi)科護(hù)理查房范文[1]解析課件

,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),腦梗塞,神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房,2005年7月25日,腦梗塞神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房2005年7月25日,1,基本資料,患者女性，76歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有3子3女。,基本資料患者女性，76歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有3子3,2,主訴,突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。,主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。,3,現(xiàn)病史,患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。,于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。,入院后醫(yī)囑予級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。,于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。,生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)級(jí)。,22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。,現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不,4,既往史,患者7年前及今年3月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。,既往有先鋒鉍過敏史。,既往史患者7年前及今年3月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行,5,功能性健康型態(tài),健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現(xiàn)神志嗜睡。,營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。,排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。,功能性健康型態(tài)健康感知健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸,6,功能性健康型態(tài),活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。,睡眠休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。,認(rèn)知感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。,自我感知自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。,功能性健康型態(tài)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，,7,功能性健康型態(tài),角色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。,性生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育3子3女。,應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。,價(jià)值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。,功能性健康型態(tài)角色關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要,8,家屬健康史,父母均故，1姐1妹均體健，育有3子3女，體健。,家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有3子3女，體健。,9,心理社會(huì)史,家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。,心理社會(huì)史家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友,10,客觀資料,頭顱+胸部CT（7-10）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。,心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。,頭顱CT（7-22）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。,痰培養(yǎng)兩次（7-19）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌；干燥棒桿菌。,客觀資料頭顱+胸部CT（7-10）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右,11,客觀資料,電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。,電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。,血?dú)夥治觯?2號(hào)）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。,血?dú)夥治觯?3）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。,血?dú)夥治觯?4）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。,血?dú)夥治觯?8）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。,血?dú)夥治觯?9）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。,客觀資料電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：11,12,主要的護(hù)理診斷,調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降,低效型呼吸型態(tài),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,排尿異常-留置導(dǎo)尿,皮膚完整性受損的危險(xiǎn),便秘,軀體移動(dòng)障礙,主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降,13,調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降,：與水腫壓迫腦組織有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：,生命,體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn),1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。,2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。,3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。,4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。,5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。,現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。,調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：生命體征,14,低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：,病人的呼吸型,態(tài),改善,1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。,2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。,3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。,4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。,現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。,低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善,15,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。,2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。,3）保證每日的輸液量。,4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。,患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病,16,排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。,1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。,2）在無菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。,3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。,4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。,5）每周做好尿培養(yǎng)。,6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。,患者仍于留置導(dǎo)尿，定時(shí)開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染,排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：,17,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損,1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。,2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。,3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。,4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。,5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。,患者皮膚完整無破損,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破,18,便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次,1）行順時(shí)針腹部按摩。,2）定時(shí)鼻飼溫開水。,3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。,4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。,現(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。,便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-,19,軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng),1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。,2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。,3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。,4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善,軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人軀,20,腦梗塞,腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾,腦中風(fēng)包括,缺血性中風(fēng),和,出血性中風(fēng),，二者的比例為6：1,缺血性中風(fēng)又包括,短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞,，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞,腦梗塞腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人,21,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，腦梗塞的治療也獲得了飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐都認(rèn)為，,超早期溶栓治療是本病治療的關(guān)鍵,溶栓療法是當(dāng)今急性腦梗死最有前途、最有希望的根本性治療方法之一,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，腦梗塞的治療也獲得了飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)理論和,22,謝謝！,謝謝！,23,