醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(西安市)

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 姓 名： 醫(yī)師資格 級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間： 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制 表5 填表說明 1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。 2 、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。 3 、封面、表 1-2 由申請人填寫，表 3-4 由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主 管部門填寫。 4 、表內(nèi)的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 5 、執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 6 、執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。 7 、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。 8 、 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、登 記號、地址及郵政編碼 10、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級科目填 寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公 共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。 11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。 12、執(zhí)業(yè)范圍按衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》填寫。 姓 名 性 別 照片 出生年月 民 族 學(xué) 歷 所學(xué)系、專業(yè) 家庭地址及 郵政編碼 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格 身份證號碼 原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱及登記號 原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 地址 郵政 編碼 原執(zhí)業(yè)級別 原執(zhí)業(yè)類別 獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時間 獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間 何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分  個人工作經(jīng)歷 時 間 單 位 技術(shù)職務(wù) 證明人 身體和健康 狀況 其他要說明的 問題及申請的 執(zhí)業(yè)范圍 申請人簽字： 年 月 日  擬變更注冊 事項(xiàng) 變更注冊 理由 申請人簽字： 年 月 日 原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意 見 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日 原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級主管 部門審批 意 見 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日  原注冊衛(wèi)生 行政部門 審批意見 印章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意 見 級別： 類別： 擬聘用科目： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日 擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級主管 部門審批 意 見 級別： 類別： 擬聘用科目： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日  衛(wèi)生行政 部門審批 意 見 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號： 機(jī)構(gòu)地址及郵編： 級別： 類別： 聘用的科目： 印章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 備 注 7 附表: 西安市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明 姓 名 性別 出生年月 近期二 寸免冠 止面半 身彩色 照片 畢業(yè)學(xué)校 畢業(yè)年月 醫(yī)學(xué)學(xué)歷 所學(xué)系、專業(yè) 住所地址 郵政編碼 聯(lián)系電話 移動電話 醫(yī)師資格 證書編碼 醫(yī)師級別 （執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師） 醫(yī)師類別 （臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生） 擬聘用單位名稱 執(zhí)業(yè)范圍 擬聘用單位地址 任 職 經(jīng) 歷 聘 用 單 位 息 見 負(fù)責(zé)人簽名： （公章） 年 月 日 備 注 西安市醫(yī)師變更注冊應(yīng)提交材料 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并已注冊者，申請變更注冊時，應(yīng)到原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)、擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及其衛(wèi)生行政主管部門辦理相關(guān)變更注冊事項(xiàng)。變更注冊由醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體 辦理。變更注冊分三種情況： 1．屬市轄區(qū)內(nèi)人員變更（含西安市局管轄單位之間人員變更） ： 需提交材料：①醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表； ②《醫(yī)師資格證書》； ③《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》； ④屬人事部門認(rèn)定的《醫(yī)師資格證書》需提交《醫(yī)師職稱證書》 ； ⑤擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)單位聘用證明及其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件。 2．屬西安市外人員變更到市轄區(qū)內(nèi)： ①醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表； ②《醫(yī)師資格證書》； ③原《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》； ④變更通知單（加蓋原注冊行政部門公章）； ⑤擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)單位聘用證明及其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件。 ⑥變更信息導(dǎo)出軟盤； ⑦近期二寸免冠正面半身彩照 2 張。 3．屬市轄區(qū)內(nèi)人員變更到西安市外： ①同市轄區(qū)內(nèi)人員變更的（1）、（2）、（3）; ②自帶空白軟盤一個； ③擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)單位聘用證明。 12 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 姓 名： 醫(yī)師資格 級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間： 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制 填表說明 1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。 2 、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。 3 、封面、表 1-2 由申請人填寫，表 3-4 由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由 注冊主管部門填寫。 4 、表內(nèi)的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 5 、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 6 、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。 7 、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。 8 、 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9 、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級 科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生 類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。 10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和 培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。 11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。 表1 姓 名 性 別 照片 出生年月 民 族 學(xué) 歷 所學(xué)系、專業(yè) 家庭地址及 郵政編碼 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格 身份證號碼 申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱及登記號 申請執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址 郵政 編碼 申請執(zhí)業(yè)類別 獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時間 獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間 何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分 表2 個人工作經(jīng)歷 時 間 單 位 技術(shù)職務(wù) 證明人 身體和健康 狀況 業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時間及 考核結(jié)果 其他要說明的問題 申請人簽字： 年 月 日  考核和培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)或組織 的意見（包 括培訓(xùn)時間 及考核結(jié)果 印章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意 見 級別： 類別： 擬聘用科目： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級主管 部門審批 意 見 級別： 類別： 擬聘用科目： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日  衛(wèi)生行政 部門審批 意 見 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號： 機(jī)構(gòu)地址及郵編： 級別： 類別： 聘用的科目： 印章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 備 注 15 附表: 西安市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明 姓 名 性別 年齡 起聘時間 執(zhí)業(yè)級別（請打，） 執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 執(zhí)業(yè)類別（請按醫(yī)師資格證所屬打，）： 1.臨床 2. 口腔 3.中醫(yī) 4.公共衛(wèi)生 執(zhí)業(yè)范圍（請按專業(yè)選取）： 1 .臨床類：內(nèi)科（含老年醫(yī)學(xué)、傳染病專業(yè)、心電圖） 外科（含運(yùn)動醫(yī)學(xué)、麻醉、骨科） 婦產(chǎn)科（含婦女保?。?兒科（含兒童保健） 眼耳鼻喉科 皮膚病與 性病 精神衛(wèi)生（含精神病專業(yè)、心理衛(wèi)生） 職業(yè)病（含放射病專業(yè)） 醫(yī)學(xué)影像與放射治療（含核醫(yī)學(xué)、超聲診斷、腦血流圖） 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理 急救醫(yī)學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué) 預(yù)防保健 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù) 2 . 口腔 3.公共衛(wèi)生 4.中醫(yī)（含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)） 現(xiàn)工作科室： 負(fù)責(zé)人簽字或蓋章： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱（加蓋公章）： 備注：  西安市醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表 姓 名 ，性另 出生日期 近期 二寸免冠 止面半身 彩色照片 （加蓋體驗(yàn) 醫(yī)院公章） 身份證號 □□□□匚 ] 工作單位 出生地 民族 婚否 既往病史 家庭史 眼 裸眼視力 左 右 醫(yī)帥忠見： 簽名： 矯正視力 眼 疾 色 覺 耳 鼻 喉 聽 力 左 右 醫(yī)帥忠見： 簽名： 耳 疾 鼻及鼻竇 嗅 覺 咽 喉 口 腔 粘 膜 醫(yī)帥忠見： 簽名： 牙及牙齦 舌 內(nèi) 科 呼吸 次/分 脈搏 次/分血壓 / mmHg 醫(yī)帥忠見： 簽名： 發(fā)育及營養(yǎng) 神經(jīng)及精神 肺及呼吸道 心臟及血管 肝、脾、雙腎 腹部包塊 其 他  外 科 身高 厘米 體重 千克 醫(yī)帥忠見： 簽名： 皮膚 淋巴結(jié) 頭、頸 甲狀腺 脊柱 四肢 肛門 生殖器 其他 輔助檢查結(jié)果 胸透 醫(yī)師簽名： 心電圖 醫(yī)師簽名： 肝功能 檢驗(yàn)師簽名： 乙肝兩對半 檢驗(yàn)師簽名： 血常規(guī) 血型 檢驗(yàn)師簽名： 尿常規(guī) 檢驗(yàn)師簽名： 體 檢 結(jié) 果 結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目號前打表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果） ①健康或正常 ②一般或較弱 ③有慢性病 ④傳染病傳染期⑤精神病發(fā)病期⑥身體殘疾 說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請繼續(xù)在卜列符合的項(xiàng)目上用表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之f,請具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章 醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日 填報日期： 年 月 日 執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu) 息 見 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蠱章 負(fù)責(zé)人簽名： 填報日期： 年 月 日  3 依照《中華人民共和國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及有關(guān)規(guī)定，經(jīng) 國家醫(yī)師資格考試，成績合 格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，特發(fā) 此證。 （貼復(fù)印件） 發(fā)證機(jī)關(guān) 簽發(fā)人 證書編碼 發(fā)證日期 22 使用說明 姓 名 性 別 出生日期 身份證號 學(xué) 歷 畢業(yè)學(xué)校 專 業(yè) 類 別 一、本證書僅作為注冊依據(jù)。未經(jīng)注 冊，并取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書者，不 得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動。 二、本證書不得出借、出租、抵押、 轉(zhuǎn)讓、涂改、故意損毀。 三、本證書由衛(wèi)生部統(tǒng)一印刷，任何 單位或個人不得擅自印制。 （貼復(fù)印件） 貼身份證復(fù)印件 貼畢業(yè)證復(fù)印件 西安市醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊應(yīng)提交的材料 1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（一式二份） ； 2、近期二寸免冠正面半身彩色照片 4 張； 3、 《醫(yī)師資格證書》 （驗(yàn)原件交復(fù)印件） ； 4、申請人有效身份證明（身份證或戶口本） （驗(yàn)原件交復(fù)印件） ； 5、西安市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請人 6 個月內(nèi)的健康體檢表； 6、西安市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師聘用證明； 7、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件（由單位統(tǒng)一提供，蓋公章） ； 8、 《醫(yī)師職稱證書》 （驗(yàn)原件交復(fù)印件） [注：此條指未經(jīng)考試，屬人事部 ] 9、畢業(yè)證書復(fù)印件。 以下無正文 僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途 For personal use only in study and research; not for commercial use. 僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途 Nur fur den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden . Pour l ' etude et la recherche uniquement d des fins personnelles; pas d des fins commerciales. 僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途 tojibko AJiajiioAe ak pTOpwenojib symaisaidyHeHMia c ,n e a o b 團(tuán) hhh@a o ji >k h ei Hcnojib3OBaTbCH b KOMMepnecKHx uejiax. For personal use only in study and research; not for commercial use