神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查ppt醫(yī)學課件.ppt

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查,1,神經(jīng)病學研究范圍 神經(jīng)系統(tǒng)疾病及骨骼肌疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的特點 準確的神經(jīng)系統(tǒng)體查獲得陽性體 征，結(jié)合解剖知識 定位診斷 詳細的病史采集+輔助檢查 定性診斷,概 述,2,神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查順序,病房：臥位-坐位-立位 門診：坐位-立位-臥位 體檢時檢查者一般在病人的右邊,概 述,3,神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查內(nèi)容 一般情況檢查 腦神經(jīng)檢查 運動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射檢查 自主神經(jīng)功能檢查,概 述,4,一般情況檢查,一般情況 意識 、面容、步態(tài)、營養(yǎng) 精神狀態(tài) 情感、語言、接觸、自知力、 智能 ( 記憶、計算、理解、判斷 ) 頭頸部 頭、面、頸、血管雜音 腦膜刺激征 四肢和脊柱 外形、活動、叩壓痛,5,一般情況檢查,腦膜刺激征 （深昏迷時消失） 頸強直Brudzinski征 Kernig征 見于腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血（+） 腦膜刺激征伴發(fā)熱-CNS感染 無發(fā)熱合并短暫昏迷-蛛網(wǎng)膜下腔出血,6,腦神經(jīng)檢查（）,嗅神經(jīng)（感覺神經(jīng)、特殊內(nèi)臟感覺神經(jīng)） 在端腦與腦相連，經(jīng)篩孔進顱,嗅覺減退 嗅覺喪失 嗅覺過敏 幻嗅,7,嗅神經(jīng)檢查方法 詢問有無嗅幻覺 讓患者閉目, 閉塞一側(cè)鼻孔, 用揮發(fā)性物質(zhì)(松節(jié)油杏仁 等)或香皂牙膏香煙等, 置于受檢鼻孔, 令說出氣味并做出比較,腦神經(jīng)檢查（）,8,視神經(jīng)（感覺神經(jīng)、特殊軀體感覺神經(jīng)） 在間腦與腦相連，經(jīng)視神經(jīng)孔進顱 嗅神經(jīng)及視神經(jīng)在組織來源上屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 視神經(jīng)檢查包括：視力、視野、眼底,腦神經(jīng)檢查（）,9,視神經(jīng)檢查內(nèi)容及方法 視力 一般檢查：看書報、指數(shù)、手動、光感 遠視力表檢查：國際標準視力表 5m 近視力表檢查：標準近視力表 30cm 測視力/距離指數(shù)/距離手動/距離光感 視野 對照法：病人背光而坐，與檢查者距60cm，分別從顳上、顳下，鼻上、鼻下四個方向由外向內(nèi)檢查 視野計：眼科,腦神經(jīng)檢查（）,10,視神經(jīng)檢查內(nèi)容及方法 眼底 不散瞳 直接檢眼鏡檢查 光線暗處，背光或仰臥，注視正前方勿轉(zhuǎn)動眼球 右查右 左查左 距離2.5cm 顳側(cè)15看入（鼻上、下顳上、下）,腦神經(jīng)檢查（）,11,觀察眼底 視乳頭：大小、形狀、邊緣、色澤、注意有無充血、出血、水腫、萎縮 視網(wǎng)膜：滲出物、水腫、出血 血管：粗細、彎曲、壓跡、動脈變窄(動靜脈比例，正常 A ：V 2 ：3),腦神經(jīng)檢查（）,12,視神經(jīng)受損表現(xiàn) 視力下降 視野缺損 眼底改變 視神經(jīng)外面的三層被膜是由三層腦膜延續(xù)而來，腦蛛網(wǎng)膜下腔也隨之延續(xù)到視神經(jīng)周圍，因此顱高壓時出現(xiàn)視乳頭水腫,腦神經(jīng)檢查（）,13,腦神經(jīng)檢查（）,視覺傳導通路 視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉(鼻側(cè)纖維不交叉) 視束外側(cè)膝狀體視輻射枕葉視皮質(zhì) 視覺傳導徑路不同部位損害的定位,14,腦神經(jīng)檢查（）,視神經(jīng) 黃斑回避：枕葉病變，中心視野不受影響。可能由于枕葉中心視野投射區(qū)廣泛分布，血供重疊等有關(guān) Foster-Kennedy綜合征：額葉底部腫瘤，病變側(cè)嗅覺喪失（直接壓迫嗅球嗅束），病變側(cè)視神經(jīng)萎縮（腫瘤直接壓迫），對側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫（顱高壓）,15,動眼神經(jīng)()、滑車神經(jīng)()、外展神經(jīng) ()（運動神經(jīng)，副交感神經(jīng)） 共同管理眼球運動，同時進行檢查 動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)在中腦與腦相連，外展神經(jīng)在腦橋延髓溝與腦相連，均經(jīng)眶上裂出顱 支配肌肉 動眼神經(jīng)：上瞼提肌、上、下、內(nèi)直肌、下斜?。ㄍ馍希⒔逘罴?、瞳孔括約肌 滑車神經(jīng)：上斜肌（外下） 外展神經(jīng)：外直肌,腦神經(jīng)檢查（, , ）,16,動眼神經(jīng)（）滑車神經(jīng)（）外展神經(jīng) （） 損害后表現(xiàn)： 眼肌麻痹：周圍性、核性、核間性、核上性 周圍性：多單獨損害；出現(xiàn)各自損害表現(xiàn)。同時損害：海綿竇血栓（、1、2、）、眶上裂綜合征（、1、）、巖尖綜合征（1、） 核性：腦干病變；伴腦干內(nèi)臨近結(jié)構(gòu)損害，常累及雙側(cè)，可選擇性損害個別神經(jīng)核團（動眼神經(jīng)亞核損害）,腦神經(jīng)檢查（, , ）,17,損害后表現(xiàn)： 眼肌麻痹： 核間性：內(nèi)側(cè)縱束，水平同向運動障礙。 前核間性：內(nèi)側(cè)縱束上行纖維，不能內(nèi)收可外展 后核間性：內(nèi)側(cè)縱束下行纖維，不能外展可內(nèi)收 一個半綜合征：腦橋被蓋部病變，損害腦橋側(cè)視中樞和對側(cè)已交叉過來的內(nèi)側(cè)縱束上行纖維，患側(cè)眼球水平注視時既不能內(nèi)收又不能外展，對側(cè)眼球水平注視時不能內(nèi)收,腦神經(jīng)檢查（, , ）,18,損害后表現(xiàn)： 眼肌麻痹 核上性：雙眼同時受累，無復視，反射性運動保存。兩個側(cè)視中樞（破壞性病變、刺激性病變）。垂直凝視麻痹（上丘）,腦神經(jīng)檢查（, , ）,19,動眼神經(jīng)（）滑車神經(jīng)（）外展神經(jīng) （） 損害后表現(xiàn)： 復視：雙眼 瞳孔改變 大小改變：區(qū)分是大的一側(cè)還是小的一側(cè)為病變側(cè),腦神經(jīng)檢查（, , ）,霍納征(Horner syndrome)：頸上交感神經(jīng)徑路損害所致 病變側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼裂變小、面部少汗,20,損害后表現(xiàn)： 瞳孔改變 反應改變 對光反應（直接、間接） 調(diào)節(jié)反應,腦神經(jīng)檢查（, , ）,21,動眼神經(jīng)（）滑車神經(jīng)（）外展神經(jīng) （） 損害后表現(xiàn)： 瞳孔改變 阿-羅瞳孔(Argyll-Robertson pupil)：光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在，見于多種疾病，常見神經(jīng)梅毒 強直性瞳孔(Adie pupil)：一側(cè)瞳孔散大，直接間接光反射及調(diào)節(jié)反射異常（強光持續(xù)照射下緩慢收縮），年輕女性，伴腱反射減弱或消失,腦神經(jīng)檢查（, , ）,22,檢查內(nèi)容： 眼裂、眼瞼 大小、眼瞼下垂 眼球 位置 眼球活動情況（八個方向）、復視 眼震 瞳孔 大小、形態(tài)、對光反射、調(diào)節(jié)和輻輳反射,腦神經(jīng)檢查（, , ）,23,腦神經(jīng)檢查（, , ）,24,檢查內(nèi)容： 瞳孔對光反射 瞳孔調(diào)節(jié)反射,腦神經(jīng)檢查（, , ）,光線刺激引起瞳孔收縮 患者注視遠處, 光從側(cè)方照射瞳孔, 觀察: 反射是否活躍/對稱 直接/間接光反射,患者兩眼注視遠處（30cm）檢查者食指 突然迅速移動食指至患者鼻根部 瞳孔縮小 & 兩眼會聚（輻輳反射）,25,三叉神經(jīng)（混合神經(jīng)） 周圍眼支、上頜支、下頜支分別經(jīng)眶上裂、圓孔、卵圓孔進出顱；在腦橋與腦相連 參與角膜反射通路：角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)半月節(jié)三叉神經(jīng)感覺主核面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝肌,腦神經(jīng)檢查（）,損害后表現(xiàn)：支配區(qū)感覺障礙 咀嚼無力，張口偏斜 角膜反射遲鈍或消失,26,周圍性與核性感覺障礙的分布,腦神經(jīng)檢查（）,27,腦神經(jīng)檢查（）,檢查內(nèi)容： 面部感覺 用圓頭針/棉簽/盛冷熱水試管分別測試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚痛/溫/觸覺 兩側(cè)&內(nèi)外對比 咀嚼肌運動 觀察顳肌/咬肌有無萎縮 用雙手壓緊雙側(cè)顳肌/咬肌,令患者咀嚼, 感知肌張力/肌力&是否對稱 囑張口判定下頜有無偏斜,28,腦神經(jīng)檢查（）,29,腦神經(jīng)檢查（）,檢查內(nèi)容： 反射 角膜反射(corneal reflex) 用棉絮輕觸角膜外緣, 出現(xiàn)瞬目動作 受試側(cè)-直接; 對側(cè)-間接角膜反射,30,腦神經(jīng)檢查（）,檢查內(nèi)容： 反射 下頜反射 患者略張口, 輕扣擊置于下頜中央的檢查者拇指,引起下頜上提 正常人不易引出 腦干上運動神經(jīng)元病變-反射增強,31,面神經(jīng) （混合神經(jīng)，副交感纖維） 經(jīng)內(nèi)耳門-莖乳孔進出顱；在腦橋延髓溝與腦相連 損害后表現(xiàn) 味覺障礙 唾液腺分泌障礙 面部表情肌癱瘓,腦神經(jīng)檢查（）,32,中樞性面癱 -眼裂以下癱 周圍性面癱 -上下表情肌均癱,腦神經(jīng)檢查（）,不同部位周圍性面神經(jīng)損害,33,不同部位周圍性面神經(jīng)損害特點： 膝狀神經(jīng)節(jié)損害 周圍性面神經(jīng)麻痹+舌前2/3味覺障礙+淚腺唾液腺分泌障礙（鼓索神經(jīng)）+聽覺過敏（鐙骨肌支）、耳后疼痛、外耳道皰疹稱Hunt綜合征，見于膝狀神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹病毒感染 面神經(jīng)管內(nèi)損害 周圍性面神經(jīng)麻痹+舌前2/3味覺障礙+唾液腺分泌障礙 莖乳孔以外病變 只表現(xiàn)為周圍性面神經(jīng)麻痹,腦神經(jīng)檢查（）,34,腦神經(jīng)檢查（）,檢查內(nèi)容： 面部表情肌運動 觀察額紋/眼裂/鼻唇溝/口角否對稱 讓患者蹙額/皺眉/瞬目/示齒/鼓腮/吹哨等 觀察有無癱瘓/是否對稱,35,腦神經(jīng)檢查（）,哪一側(cè)面癱？中樞性 or 周圍性？鑒別要點 Bell 征,36,腦神經(jīng)檢查（）,檢查內(nèi)容： 舌前2/3味覺 伸舌, 用棉簽蘸少許食糖/鹽/醋/奎寧液輕涂舌前一側(cè) 不能講話/縮舌/吞咽 用手指出事先寫在紙上甜/咸/酸/苦四字之一 先試可疑側(cè), 再試另側(cè) 每試一種溶液需用溫水漱口,37,前庭蝸神經(jīng)（感覺神經(jīng)） 經(jīng)內(nèi)耳門出顱；在腦橋延髓溝與腦相連 分為蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng) 蝸神經(jīng)損害表現(xiàn)：聽力障礙、耳鳴 前庭神經(jīng)損害表現(xiàn)：眩暈、眼震、平衡障礙,腦神經(jīng)檢查（）,38,腦神經(jīng)檢查（）,蝸神經(jīng)(Cochlear verve)檢查內(nèi)容： 常用耳語/表聲/音叉檢查, 聲音由遠及近 測量患者單耳(另側(cè)塞住)聽到聲音的距離 再與另側(cè)耳或檢查者比較 電測聽計檢測準確,傳導性耳聾 中耳及外耳病變，聽力障礙以低音頻為主，不伴眩暈 常見于急慢性中耳炎或耳硬化癥 感音性耳聾（神經(jīng)性） 內(nèi)耳和蝸神經(jīng)病變，聽力障礙以高音頻為主，常伴眩暈 常見于迷路炎或聽神經(jīng)瘤,39,腦神經(jīng)檢查（）,蝸神經(jīng)(Cochlear verve)檢查內(nèi)容： Rinne試驗 比較骨導(bone conduction, BC)與氣導(air conduction, AC)，將頻率128Hz振動音叉置于受試者耳后 乳突部, 至骨導不能聽到聲音后, 將音叉置于該側(cè)耳旁, 直至氣導聽不到聲音; 再檢查另側(cè) 正常情況下 氣導骨導（+） 傳導性耳聾 氣導骨導（+）均縮短,骨導(bone conduction, BC),氣導(air conduction, AC),40,腦神經(jīng)檢查（）,蝸神經(jīng)(Cochlear verve)檢查內(nèi)容： Weber試驗 將振動的音叉置于患者額頂正中, 比較雙側(cè)骨導,傳導性耳聾: 聲音偏患側(cè) 神經(jīng)性耳聾: 聲音偏健側(cè),41,腦神經(jīng)檢查（）,前庭神經(jīng)(Vestibular nerve)檢查內(nèi)容： 觀察有無眼震,眼震的快/慢相 檢查平衡功能，Romberg征(+) 睜眼閉眼均不穩(wěn),42,舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) （混合神經(jīng)，副交感纖維） 經(jīng)頸靜脈孔進出顱，在延髓與腦相連 二者解剖與功能關(guān)系密切, 常同時受累 損害后出現(xiàn)：吞咽困難、構(gòu)音障礙,腦神經(jīng)檢查（、）,真假性球麻痹的鑒別,43,腦神經(jīng)檢查（、）,舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)檢查內(nèi)容： 運動（迷走神經(jīng)） 發(fā)音有否聲音嘶啞/帶鼻音或完全失音 囑患者張口, 觀察是否懸雍垂居中/雙側(cè)腭弓對稱 囑發(fā)“啊”音, 觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致, 懸雍垂是否偏斜,右側(cè)迷走神經(jīng)麻痹 病側(cè)腭弓低垂,軟腭上提差, 懸雍垂偏向左側(cè),雙側(cè)麻痹懸雍垂居中軟腭抬舉受不能,雙側(cè)軟腭 正常抬舉,44,腦神經(jīng)檢查（、）,舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)檢查內(nèi)容： 感覺（舌咽神經(jīng)） 咽部感覺 用棉簽壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭&咽后壁觀察有無 感覺減退 味覺（舌咽神經(jīng)） 舌后1/3味覺 檢查法同面神經(jīng),45,腦神經(jīng)檢查（、）,舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)檢查內(nèi)容： 反射 咽反射(gag reflex) （舌咽神經(jīng)） 囑患者張口, 用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁 正常咽肌收縮/舌后縮(作嘔反應) 舌咽神經(jīng)損害: 患側(cè)咽反射減弱或消失,46,副神經(jīng)（運動神經(jīng)） 經(jīng)頸靜脈孔出顱，在延髓與腦相連 延髓支：加入迷走構(gòu)成喉返神經(jīng)支配聲帶運動 脊髓支：支配胸鎖乳突肌及斜方肌 損害后表現(xiàn)：轉(zhuǎn)頸、聳肩、抬頭無力 副神經(jīng)損害多見于肌萎縮側(cè)索硬化,腦神經(jīng)檢查（）,47,腦神經(jīng)檢查（）,副神經(jīng)檢查內(nèi)容： 讓患者對抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸&聳肩 檢查胸鎖乳突肌/斜方肌上部肌力, 比較雙側(cè)收縮力/堅實度,48,舌下神經(jīng)（運動神經(jīng)） 經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱，在延髓與腦相連 損害后表現(xiàn)：舌肌萎縮無力，伸舌偏斜 除舌下神經(jīng)核及面神經(jīng)運動核的下1/2為對側(cè)支配外，其它腦神經(jīng)運動核均受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配,腦神經(jīng)檢查（）,49,腦神經(jīng)檢查（）,核下性病變: 伸舌偏向病側(cè), 伴該側(cè)舌肌萎縮 核性損害: 伸舌偏向病側(cè)，可見肌束顫動 雙側(cè)麻痹: 舌不能伸出口外 核上性損害: 伸舌偏向病灶對側(cè),50,運動：隨意運動、不隨意運動、共濟運動 運動系統(tǒng)包括 下運動神經(jīng)元 上運動神經(jīng)元（錐體系） 錐體外系調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)肌肉運動 小腦系統(tǒng)維持軀體平衡、協(xié)調(diào)隨意運動,運動系統(tǒng),51,運動系統(tǒng),上、下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別 下運動神經(jīng)元包括：脊髓前角細胞、腦神經(jīng)運動核及發(fā)出的神經(jīng)軸突弛緩性癱瘓 上運動神經(jīng)元包括：大錐體細胞及其軸突組成的皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束痙攣性癱瘓,52,運動系統(tǒng),上運動神經(jīng)元損害的定位診斷,53,運動系統(tǒng),運動系統(tǒng)檢查內(nèi)容 肌營養(yǎng) 肌張力 肌力 不自主運動 共濟運動 步態(tài),54,運動系統(tǒng),肌營養(yǎng) 觀察比較雙側(cè)對稱部肌肉外形/體積/肌萎縮/假肥大 &分布范圍 肌萎縮: 下運動神經(jīng)元損害&肌肉疾病 假肥大(外觀肥大/觸之堅硬, 肌力弱): 見于進行性肌營養(yǎng)不良(腓腸肌/三角肌常見),假肥大,55,運動系統(tǒng),肌張力 檢查靜止松弛下，肌肉的緊張度以及肌肉被動運動下的阻力 肌張力減低: 肌肉弛緩柔軟, 被動運動阻力減低 肌張力增高,56,運動系統(tǒng),肌張力增高 錐體系: 痙攣性肌張力增高 上肢屈肌&下肢伸肌增高明顯 被動運動開始阻力大, 終了時變小(折刀樣增高) 錐體外系: 強直性肌張力增高 伸肌&屈肌張力均增高 各方向被動運動阻力均勻 鉛管樣強直(lead-pipe rigidity)(不伴震顫) 齒輪樣強直(cogwheel rigidity)(伴震顫),57,運動系統(tǒng),肌力,六級記錄法 0級-完全癱瘓 1級-肌肉可收縮, 但不能產(chǎn)生動作 2級-肢體能在床面上移動, 不能抵抗自身重力 3級-肢體能抵抗重力離開床面, 但不能抵抗阻力 4級-肢體能作抗阻力動作, 但不完全 5級-正常肌力,58,運動系統(tǒng),上肢平伸試驗 雙上肢平舉, 手心向 上輕癱側(cè)上肢逐漸 旋前并下垂,小指征 雙上肢平舉, 手心向下, 輕癱側(cè)小指常輕度外展,Jackson征 仰臥位雙腿伸直, 輕癱側(cè)下肢呈外旋位,下肢輕癱試驗 仰臥位, 雙膝髖關(guān)節(jié) 屈曲成直角, 輕癱側(cè) 小腿逐漸下落,輕癱 試驗,肌力（輕癱試驗）,59,運動系統(tǒng),共濟運動 指鼻試驗 (finger-to-nose test) 誤指試驗 輪替試驗 反跳試驗 跟膝脛試驗(heel-knee-shin test) 昂伯(Romberg)征,60,運動系統(tǒng),共濟運動 小腦性共濟失調(diào)：小腦病變 醉酒步態(tài)，伴眼震、構(gòu)音障礙等，走一字路不能，指鼻、昂伯征睜眼閉眼均不穩(wěn)準 感覺性共濟失調(diào)：深感覺傳導徑路損害 站立不穩(wěn)、踩棉花感，晚上癥狀加重，指鼻試驗及昂伯征均為睜眼穩(wěn)準閉眼不穩(wěn)準,61,運動系統(tǒng),步態(tài) 偏癱步態(tài) ( 劃圈步態(tài) ) 醉酒步態(tài) ( 蹣跚步態(tài) ) 共濟失調(diào)步態(tài) ( 寬基底步態(tài) ) 慌張步態(tài) ( Parkinson ) 剪刀樣步態(tài)(痙攣性截癱) 鴨步 ( 肌病步態(tài) ) 跨閾步態(tài) ( 周圍神經(jīng)、肌肉病變 ) 癔病步態(tài),62,感覺系統(tǒng),感覺傳導徑路 痛覺溫度覺：先交叉后上行 觸覺、深感覺：先上行后交叉,63,感覺系統(tǒng),脊髓橫斷面感覺運動傳導束排列,64,感覺系統(tǒng),感覺的節(jié)段性支配,65,感覺系統(tǒng),感覺障礙的定位 周圍型（單一周圍神經(jīng)、末梢型、后根型） 脊髓型 腦干型（交叉性） 丘腦型（丘腦痛） 內(nèi)囊型（偏身） 皮質(zhì)型（復合感覺，單肢）,66,感覺系統(tǒng),感覺系統(tǒng)檢查主觀強, 易產(chǎn)生誤差 患者閉目, 檢查者耐心細致, 患者充分配合 左右 & 上下 & 遠近 對比 由感覺缺失部查向正常部位 由肢體遠端查向近端 必要時重復檢查 避免暗示性提問,67,感覺系統(tǒng),感覺系統(tǒng)檢查主要內(nèi)容 淺感覺：來自皮膚、黏膜 痛覺、溫度覺、觸覺 深感覺：來自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié) 運動覺（指趾上下移動5） 位置覺（肢體、關(guān)節(jié)位置） 振動覺（骨隆起處）,68,感覺系統(tǒng),感覺系統(tǒng)檢查主要內(nèi)容 復合感覺：經(jīng)皮質(zhì)整合 定位覺（棉簽觸皮膚定位） 兩點辨別覺 實體覺 圖形覺,69,反射是機體對外界刺激的非自主的規(guī)律性反應 反射的解剖基礎(chǔ)是反射弧，反射弧的組成包括五個部分 感受器傳入神經(jīng)元中間神經(jīng)元傳出神經(jīng)元周圍神經(jīng)效應器官 因各個反射弧是通過固定脊髓節(jié)段及周圍神經(jīng)完成，故可通過檢查反射的改變判斷病變損害部位 根據(jù)感受器劃分 淺反射皮膚、粘膜、角膜 深反射肌腱、骨膜的本體感受器,反射系統(tǒng),70,淺反射 腹壁反射（T7-12）：左、右/上、中、下 提睪反射（L1-2） 肛門反射（S4-5） 跖反射 （S1-2） 肥胖、老年人、經(jīng)產(chǎn)婦可減弱/消失,反射系統(tǒng),71,深反射 肱二頭肌腱反射（C5-6） 肱三頭肌腱反射（C6-7） 橈骨膜反射（C5-6） 膝反射（L2-4） 踝反射（S1-2） 消失(-)、減弱(+)、正常(+)、活躍(+)、亢進(+),反射系統(tǒng),72,深反射肱二頭肌腱反射（C5-6） 肘部屈曲，叩擊肱二頭肌肌腱，引起反射性收縮屈肘,反射系統(tǒng),73,深反射肱三頭肌腱反射（C6-7） 鷹嘴上方肱三頭肌肌腱，引起反射性收縮前臂伸展,反射系統(tǒng),74,深反射橈骨膜反射（C5-8） 叩擊橈骨下端，引起肱橈肌收縮肘部屈曲、前臂旋前,反射系統(tǒng),75,深反射膝反射（L2-4） 叩擊髕骨下肱四頭肌肌腱，反射為小腿伸展,反射系統(tǒng),76,深反射踝反射（S1-2） 叩擊跟腱，反射為足趾屈,反射系統(tǒng),77,深反射 深反射高度亢進時出現(xiàn) 髕陣攣(knee clonus) 踝陣攣(ankle clonus) Hoffmann sign Rossolimo sign（Hoffmann 等位征） 深反射的定位價值：不對稱體征更有意義 左右對比很重要,反射系統(tǒng),78,病理反射 Babinski sign Babinski 等位征 Chaddock sign Oppenheim sign Gordon sign 記錄：陽性（+）、陰性（-） 上運動神經(jīng)元病變時陽性,反射系統(tǒng),79,植物神經(jīng)系統(tǒng),植物神經(jīng)系統(tǒng)中樞在下丘腦 植物神經(jīng)功能紊亂性疾?。豪字Z病、紅斑肢痛癥、原發(fā)性直立性低血壓（Shy-Drager syndrome） 觀察 皮膚色澤、溫度、汗液分泌 括約肌功能 性功能 皮膚劃紋試驗,80,病史采集 p94,基本原則同一般病史采集 主訴/現(xiàn)病史/既往史/個人史/家族史 既往史注意：頭部外傷史、感染史、內(nèi)科疾病史、 毒物接觸史、疫苗接種史等 常見癥狀問診 頭痛 疼痛 感覺異常 眩暈 癱瘓 抽搐 意識喪失 視力障礙 睡眠障礙,81,意識障礙,意識 (Consciousness),指大腦的覺醒程度 CNS對內(nèi)外環(huán)境刺激應答反應能力 機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力 可通過語言軀體運動&行為表達出來,該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙, 包括: 意識水平(覺醒或清醒)受損 意識水平正常而意識內(nèi)容(認知功能)改變,82,1. 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system),2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機構(gòu)),維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu),83,意識障礙的臨床分類 意識水平下降為主,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),淺昏迷 中昏迷 深昏迷,能喚醒,84,昏迷 (coma),意識水平嚴重下降, 是一種病理性睡眠狀態(tài) 對刺激無意識反應, 不能被喚醒,85,昏迷病人的檢查,昏迷程度 意識障礙程度 Glasgow昏迷評定量表 眼部體征 重視瞳孔的改變 眼底：顱高壓表現(xiàn) 運動功能 判斷是否存在肢體癱瘓 肢體墜落試驗、下肢外旋征、痛刺激回避反應、 肌張力雙側(cè)進行比較 呼吸形式 重視生命體征 不同部位損傷出現(xiàn)不同形式的呼吸,86,意識障礙的臨床分類,意識范圍縮小, 嗜睡, 常有定向力障礙, 注意力不集中 突出表現(xiàn): 錯覺, 幻覺少見, 激惹, 或與困倦交替 可伴自主神經(jīng)改變(心動過速高血壓多汗蒼白潮紅) 運動障礙(震顫或肌陣攣) 可見于癔癥,(1)急性意識模糊(acute confusion state),意識障礙的臨床分類 意識內(nèi)容改變?yōu)橹?87,意識障礙的臨床分類,意識障礙的臨床分類 意識內(nèi)容改變?yōu)橹?定向力自知力障礙, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯覺幻覺, 錯視為主, 形象生動逼真恐懼外逃或 傷人行為 急性譫妄狀態(tài)-高熱中毒(如阿托品類) 慢性譫妄狀態(tài)-慢性酒中毒,(2) 譫妄狀態(tài)(delirium state)-較前者嚴重,88,失語 定義：意識清楚、精神正常，發(fā)音構(gòu)音器官正常的情況下，由于優(yōu)勢側(cè)大腦半球語言中樞病變導致語言的聽說讀寫功能障礙 檢查方法：聽、說、讀、寫 失語癥的分類及定位 p73,言語障礙（一）,89,構(gòu)音障礙 定義：和發(fā)音相關(guān)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)或肌肉病變導致的一類言語障礙的總稱 不同部位損害導致的構(gòu)音障礙：上運動神經(jīng)元損害、基底節(jié)病變、小腦病變、下運動神經(jīng)元損害、肌肉病變,言語障礙（二）,90,意識障礙的分類及各種意識障礙的定義 腦神經(jīng)的行程及進出顱的部位，各腦神經(jīng)損害的表現(xiàn) 肌力的分級 各種感覺傳導徑路及節(jié)段性感覺支配 中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位損害的表現(xiàn)及定位 失語的定義及分類 上、下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別 中樞性、周圍性面癱的鑒別,小 結(jié),91,