吸入麻醉臨床應用ppt課件

吸入麻醉臨床應用,復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱,2,吸入麻醉藥的發(fā)展歷史,吸入麻醉藥 N2O Ether（乙醚） 氯仿 1846年10月16日 地點：MGH 人物 Morton Warren Abbott,“Gentlemen, this is no humbug!” J.C. Warren,麻醉醫(yī)生面臨新的挑戰(zhàn),外科的發(fā)展和變化 微創(chuàng)手術 日間手術 介入手術 病員發(fā)生變化 高齡 肥胖，甚至病態(tài)肥胖 內科夾雜癥：心腦血管病變等 合并各種內科用藥，如抗凝血藥物和抗血小板藥物,解決這些挑戰(zhàn)的方法之一：藥物更新,吸入麻醉 Desflurane, Sevoflurane逐漸取代Isoflurane, Enflurane和Halothane 靜脈麻醉藥 異丙酚已經基本取代硫噴妥鈉 肌肉松弛藥和拮抗藥 中、短效肌松藥和環(huán)糊精問世,5,吸入麻醉藥的發(fā)展歷史,早期吸入麻醉藥被淘汰的原因 燃燒、爆炸：如乙醚、乙炔、環(huán)丙烷等 毒性：如氯仿、三氯乙烯、氯乙烯和甲氧氟烷,Fluorinated methylethylether Differs chemically from isoflurane because fluorine replaces a chlorine atom,CHF2-O-CHClCF3,desflurane,isoflurane,CHF2-O-CHFCF3,F,F,F,F,F,C,C,H,O,H,C,F,F,F,F,F,F,C,C,H,O,H,C,Cl,地氟醚的化學結構,化學結構改變帶來藥物特性改變,溶解度降低（Solubility ） 飽和蒸氣壓升高（Vapor pressure ），沸點降低（ Boiling Point ） 穩(wěn)定性增加（Stability ） 效能強度降低（Potency ）,不同吸入麻醉藥溶解度的比較,1. Adapted from Eger EI II et al. The Pharmacology of Inhaled Anesthetics, San Antonio, Texas: The Dannemiller Memorial Educational Foundation; 2002: p45., 21. Suprane Summary of Product Characteristics (SmPC), UK, February 2007,Blood / gas,Fat / blood,0,desflurane,0.5,1.5,1.0,sevoflurane,isoflurane,0.4221,0.65,1.4,0,20,60,40,29,52,50,血/氣和脂肪/血分配系數,B/G：吸入麻醉藥的溶解度,Ratio of the Alveolar fraction (Fa):Alveolar fraction at the moment when the vaporizer is switched off (Fa0),Desflurane因較低的溶解度達到快速洗脫（Wash out）,吸入麻醉藥的消除動力學,不同吸入麻醉藥物效能的比較,不同的吸入麻醉藥體內代謝,Inhalation Anesthetics Characteristics,地氟醚和七氟醚優(yōu)、缺點的比較,七氟醚 溶解度（B/G分配系數）低，誘導和蘇醒比較迅速 使用方便 呼吸道刺激小，適合吸入誘導和高濃度吸入 心血管功能穩(wěn)定 對腦血管幾乎沒有作用 器官保護作用 體內代謝約5% 被CO2吸收劑降解，生成Compound A,地氟醚 溶解度最低，誘導和蘇醒速度最快 使用需要一定的技術 呼吸道有刺激性，一般不適合吸入誘導 心血管功能穩(wěn)定 對腦血管作用較小 器官保護作用 體內代謝最少 在CO2吸收劑中穩(wěn)定,目前臨床常用的麻醉方式,靜脈誘導，以吸入為主的維持（BA） 靜脈誘導，靜脈維持（TIVA） 吸入誘導，以吸入為主的維持（VIMA）,靜脈麻醉和吸入麻醉的比較,靜脈誘導和吸入誘導的比較,吸入誘導也有其適應證,小兒麻醉 成人不愿意接受注射 困難氣道 需要保留自主呼吸的喉罩麻醉 和靜脈麻醉藥聯合誘導，保持血液動力學穩(wěn)定,8%七氟醚吸入誘導放置喉罩技術,首先告訴病人氣體是有機溶劑的味道 病人或麻醉醫(yī)師持面罩 面罩緊貼面部 新鮮氣流6 8L（純氧或O2-N2O混合氣體） 8% Sevoflurane 鼓勵病人做平靜呼吸或深呼吸 確定病人已經入睡（睫毛反射消失）,8%七氟醚吸入誘導放置喉罩技術,麻醉深度足夠的標志 下頜松弛 心率減慢 關閉七氟醚揮發(fā)罐，關閉新鮮氣體 置入喉罩 套囊充氣后重新連接麻醉機回路 打開新鮮氣體，調整流量 調整揮發(fā)罐刻度，保持麻醉深度,放置喉罩后使用地氟醚,七氟醚和地氟醚用于LMA,靜脈麻醉和吸入麻醉維持的比較,吸入麻醉維持的優(yōu)點,個體差異小 可控性好 麻醉深度改變迅速 有明確的監(jiān)測（MAC） 蘇醒迅速 肌松藥用量減少 經濟（與丙泊酚相比節(jié)省費用）,個體差異的比較,Inter-individual variation is small,0.8 1.0 % = 86%,N = 43,個體差異的比較,g/mL,Ce of propofol is widely distributed.,N = 39,2.5 3.5 = 59%,MAC監(jiān)測，準確可靠,Nickalls & Mapleson, BJA, 2003, 91: 170,MAC監(jiān)測，準確可靠,Nickalls & Mapleson, BJA, 2003, 91: 170,MACawake,腦內濃度 1 MAC就足以使病人意識消失 意識恢復濃度MACawake用MACaw表示 發(fā)現N2O的MACaw是0.5-0.6MAC，Eger認為地氟醚、七氟醚、異氟醚MACaw是1/3MAC Slow washout 與Fast washout的不同,吸入麻醉藥MAC的變形及臨床應用,MACbar 1981年Roigen提出，阻斷切皮時腎上腺素引起的心血管反應 氟烷MACbar為1.45MAC，地氟醚、異氟醚MACbar為1.3MAC,吸入麻醉維持時需要注意的問題,使用低流量吸入全麻 七氟醚需要注意2MAChour的概念 地氟醚可以安全的使用1 L/min或更低的流量 聯合使用笑氣 減少吸入麻醉要的用量，降低費用，提高蘇醒速度 如何減少吸入麻醉藥降解產物 CO2吸收劑的選擇和使用 保持吸收劑濕潤，降低吸收劑溫度,4. 吸入麻醉維持階段使用芬太尼,阿片類藥物可使MACbar顯著降低 芬太尼1.5 g/kg使異氟醚和地氟醚的MACbar由1.3MAC分別降至0.55和0.40MAC 雙倍芬太尼量并不進一步降低MACbar 阿片類藥對MACaw影響較小,Suprane Summary of Product Characteristics (SmPC), UK, February 2007,Normally 6% desflurane is required for maintenance of anaesthesia because midazolam, fentanyl, nitrous oxide and propofol decrease anaesthetic requirement,地氟醚和芬太尼聯合應用,吸入麻醉維持時需要注意的問題,吸入麻醉維持階段使用芬太尼？ 放置喉罩后保留自主呼吸 單次靜脈注射Fentanyl 1020 g 保持病人自主呼吸頻率（RR）10 12次/分 使用肌松藥施行機械通氣的病員 力爭在手術結束前使病員恢復自主呼吸 追加芬太尼使RR 10 12次/分 有利于Sevoflurane的快速洗脫,靜脈麻醉和吸入麻醉的比較,蘇醒階段,靜脈麻醉的蘇醒速度較慢 在長時間靜脈維持的病人，蘇醒更慢 主要原因 體內分布和脂肪組織的蓄積 MACawake 吸入 1/3MAC : 靜脈1/5 MAC 靜脈麻醉蘇醒后惡心嘔吐和躁動的發(fā)生率較低 靜脈麻醉和吸入麻醉在蘇醒方面各有千秋 如何提高安全性，增加病人的舒適度，提高手術室工作效率是今后努力的方向,外科術后惡心和嘔吐的比較,Apfel et al. BJA 2002; 88: 659 - 668,外科術后惡心和嘔吐的比較,* Compared to propofol,Apfel et al. BJA 2002;88:659-668,全身麻醉蘇醒階段的要求,安全性 恢復正常的呼吸節(jié)律和幅度 咽喉部保護性反射的恢復 避免高血壓、心律失常等并發(fā)癥 舒適性 快速性 縮短轉臺時間 避免蘇醒期間體動、咳嗽等,蘇醒期間的具體目標,快速蘇醒 提高手術室工作效率 提高安全性 避免體動、咳嗽和屏氣 良好的鎮(zhèn)痛 避免譫妄和躁動 避免PONV等并發(fā)癥,全身麻醉蘇醒速度的決定因素,全麻藥物的清除速度 吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥相同嗎？ 吸入：麻醉時間，維持麻醉的MAC值，藥物的溶解度，新鮮氣體流量，Fast Washout和Slow Wash out 靜脈 Propofol：麻醉時間，維持麻醉時的血藥濃度、藥物在體內的代謝等 MACawake/MAC 個體差異（靜脈 吸入，肥胖病人和老年病人）,手術時間和吸入麻醉濃度降低,MACawake,*Chortkoff BS, Eger EI, et al. Anesth Analg, 1995; 81: 737-743,Juvin P, et al. Anesth Analg, 2000; 91: 714-719,睜眼時間,20 - 15 - 10 - 5 - 0 -,拔除氣管導管時間,陳述名字時間,平均蘇醒時間 (分),地氟烷 (n = 12) 異氟烷 (n = 11) 丙泊酚 (n = 11),4.2,10.3,10.7,5.6,12.2,13.2,6.0,14.0,14.6,*,*,*,病態(tài)肥胖病人的早期復蘇,病態(tài)肥胖病人蘇醒安全性，SpO2,Strum EM, et al. Anesth Analg, 2004; 99: 1848 - 1853,Juvin P, et al. Anesth Analg, 1997; 85: 647 - 651 .,睜眼時間,20 - 15 - 10 - 5 - 0 -,拔除插管時間,正確陳述姓名時間,平均復蘇時間 (分),地氟烷 (n=14),5.6,*,握手時間,正確陳述生日時間,11.5,11.9,異氟烷 (n=15),6.9,13.1,9.9,7.4,12.9,14.3,10.7,18.3,16.8,11.4,18.4,19.4,*,*,*,*,丙泊酚 (n=14),老年病人長時間手術后蘇醒,Recovery Time and Fast-Tracking,* P.05,*,*,*,Song and White. Anesthesiology. 1997;87:A33,蘇醒過程避免咳嗽、體動,有好的辦法嗎？ 靜脈注射 非去極化肌松藥 去極化肌松藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 利多卡因 1.5mg/kg ,蘇醒過程良好的鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛不全是病人蘇醒期躁動的重要原因之一 全麻蘇醒期 痛覺過敏 吸入麻醉藥0.1 MAC 低溶解度的吸入麻醉藥能快速度過此階段 Propofol-TIVA也有蘇醒期痛覺過敏嗎？ 瑞芬太尼誘導的“阿片類藥物快速耐受” 其它阿片類藥物也有相同的現象嗎？,蘇醒期躁動的其它原因,蘇醒速度過快 尿潴留或導尿管的刺激 肩膀疼痛 胃管不適 肌松藥物的殘余作用 ,小 結,地氟醚使用注意事項（起始階段）,常規(guī)術前用藥（咪達唑侖） 通常采用靜脈誘導（Propofol Fentanyl） 維持的起始階段將地氟醚揮發(fā)罐開至3 6%，新鮮氣體流量4 L/min。起始階段的時間約為5 10 min 將新鮮氣體流量減至1 L/min 按需調整地氟醚的濃度，每次揮發(fā)罐的刻度改變1 2%,地氟醚使用注意事項（維持階段）,地氟醚維持麻醉的濃度 如果和N2O合用，呼氣末濃度通常需要2 6% 如果和O2或者空氧混合使用，呼氣末濃度通常需要2.5 8.5% 如需快速改變麻醉深度，將揮發(fā)罐調高1 2%，新鮮氣體流量加大至4 L/min，保持3 5min，切勿直接調高揮發(fā)罐濃度 1.5 MAC,地氟醚使用注意事項（蘇醒）,直至手術結束均應保持地氟醚的濃度（3 6%） 在關閉地氟醚揮發(fā)罐之前應首先逆轉肌松藥的作用 蘇醒前確保有良好的術后鎮(zhèn)痛 在深麻醉下完成氣管內吸引的操作 手術結束前完全關閉揮發(fā)罐 沖洗回路 增加新鮮氣體流量至8 10 L/min 通常病人可以在5 10 min內蘇醒,感謝聆聽，歡迎批評,