高脂血癥治療指南

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. 高脂血癥治療指南 引 言 心血管疾病在我國(guó)居于死亡原因的第一或第二位，其中冠心病的發(fā)病與死亡率在某些地區(qū)正在上升。已有的證據(jù)說(shuō)明冠心病的發(fā)病中有若干危險(xiǎn)因素起重要作用，包括高膽固醇血癥、高血壓、吸煙和糖尿病。低高密度脂蛋白血癥也是重要的危險(xiǎn)因素。在以上各因素中高膽固醇血癥最被重視，其臨床意義已經(jīng)反復(fù)證實(shí)，隨血膽固醇的長(zhǎng)期增高，冠心病事件的發(fā)生率增加，長(zhǎng)期控制血膽固醇于合適的水平，可以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，而降低血膽固醇可以減輕動(dòng)脈粥樣斑塊，減少冠心病事件。近年來(lái)，對(duì)高甘油三酯血癥在動(dòng)脈粥樣硬化中的意義的認(rèn)識(shí)正在加深。因此，在廣大人群中進(jìn)行高脂血癥的防治成為動(dòng)脈粥樣硬化防治的重要環(huán)節(jié)。合理的飲食與生活調(diào)節(jié)對(duì)防治高脂血癥極為重要，大多數(shù)人可以經(jīng)過(guò)此法降低血脂。近來(lái)新發(fā)展的調(diào)脂藥物已能部分地控制飲食治療所不能控制的高脂血癥。 高脂血癥作為危險(xiǎn)因素 一、總膽固醇(TC) 高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實(shí)：(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；(2)人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)與化學(xué)研究；(3)臨床上動(dòng)脈粥樣硬化病人的血脂檢查；(4)遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心?。?5)流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)；(6)干預(yù)性預(yù)防治療試驗(yàn)的結(jié)果。血清TC在4．5mmol／L(173mg／d1)以下冠心病較少，冠心病人血清TC多數(shù)在5.0—6.5mmol／L(192—250mg／d1)，血清TC水平越高，冠心病發(fā)病越多越早，血清膽固醇每降低1％，冠心病的危險(xiǎn)性可減少2％。 二、脂蛋白 低密度脂蛋白(LDL)：膽固醇在血中主要以LDL的形式存在，目前公認(rèn)LDL屬于致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白，其血中水平越高，動(dòng)脈粥佯硬化的危險(xiǎn)性越大。 高密度脂蛋白(HDL)：HDL具有防治動(dòng)脈粥樣硬化的作用，因此，低高密度脂蛋白血癥時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性增加。 其證據(jù)來(lái)自：(1)流行病學(xué)研究結(jié)果；(2)家族性低高密度脂蛋白血癥者易患冠心病；(3)干預(yù)性試驗(yàn)中升高血高密度脂蛋白可使動(dòng)脈粥樣硬化減退，血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低于0.9mmol／L(35mg／dl)屬于過(guò)低，流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)血清HDL-C每增高0.4mmol／L(15mg／d1)，則冠心病危險(xiǎn)性降低2—3％。 三、甘油三酯(TG) 飲食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微粒循環(huán)于血中餐后大約12小時(shí)后從血中消除，血TG恢復(fù)至原有水平，TG以極低密度脂蛋白循環(huán)于血中，極低密度脂蛋白如轉(zhuǎn)變?yōu)樾《旅艿牡兔芏戎鞍讋t致動(dòng)脈粥樣硬化能力增高，血TG＞2mmol／L(176mg／d1)并伴有LDL-C高或HDL-C低則冠心病危險(xiǎn)性增加。 四、其他動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素 流行病學(xué)研究已證實(shí)除血脂異常外，高血壓，吸煙和糖尿病也屬于可改變的危險(xiǎn)因素。年齡大，男性，女性絕經(jīng)期后，冠心病家族史屬于不可改變的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素越多，發(fā)病的可能性越大。 1．年齡：隨年齡增加，冠心病的發(fā)病增加。 2．性別：男性發(fā)病率比女性高，在中年時(shí)約高3—4倍絕經(jīng)期后婦女發(fā)病增高，但男女之比仍在1倍左右。 3．高血壓：無(wú)論收縮壓或舒張壓長(zhǎng)期增高，均使冠心病危險(xiǎn)性增加。 4．吸煙：其危險(xiǎn)程度與吸煙量相關(guān)，吸煙者的危險(xiǎn)性比不吸煙者可高l倍。 5．糖尿病與糖耐量減低：男性的冠心病危險(xiǎn)性增性高2倍，女性約高3—4倍，不論胰島素依賴與否，危險(xiǎn)同樣加。 6．冠心病家屬史：直系親屬中有冠心病史，尤其有早發(fā)冠心病(指男性在55歲前，女性在65歲前發(fā)病)者，冠心病危險(xiǎn)性增加。 其他有關(guān)危險(xiǎn)因素尚有肥胖，活動(dòng)少的生活方式等，血中纖維蛋白原增高，血胰島素抵抗、血中脂蛋白(a)，增高或高半脹氨酸血癥等作為冠心病危險(xiǎn)因素的重要性正在研究中。 高脂血癥的分類 一、從臨床上，可以簡(jiǎn)單地分為以下四類： 1．高膽固醇血癥：血清TC水平增高。 2．混合型高脂血癥：血清TC與TG水平均增高。 3．高甘油三酯血癥：血清TG水平增高。 4．低高密度脂蛋白血癥：血清HDL－C水平減低。 二、按病因高脂血癥可分為： 1．原發(fā)性高脂血癥。 2．繼發(fā)性高脂血癥：常見(jiàn)的病因?yàn)椋禾悄虿?、甲狀腺機(jī)能低下、腎病綜合征。 高脂血癥的預(yù)防 與一般西方國(guó)家不同，目前在我國(guó)大多數(shù)地方，尤其是內(nèi)地農(nóng)村，人群中高脂血癥尚不多見(jiàn)。在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展和改革開(kāi)放的進(jìn)程中，應(yīng)重視對(duì)高脂血癥，包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白血癥的積極預(yù)防。預(yù)防措施以飲食控制為主，也包括其他非藥物性生活方式調(diào)節(jié)措施。方法主要依靠通過(guò)多種途徑進(jìn)行廣泛和反復(fù)的健康教育，并與整個(gè)心血管病和其他慢性病防治的衛(wèi)生宣教相結(jié)合。目的是使人群中血脂保持在較低水平或降低，以普遍提高健康水平。 高脂血癥治療步驟 1．血脂異常對(duì)象的檢出。 2．判斷血脂水平及類型。 3．根據(jù)臨床上是否已有冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病及有無(wú)危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平，全面評(píng)價(jià)。決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。 4．分清原發(fā)性或繼發(fā)性高脂血癥，屬后者則診治其原發(fā)病。 5．決定飲食治療和生活方式調(diào)節(jié)的方法并給予指導(dǎo)。 6．決定是否需要藥物治療及藥物選擇。 7．防治進(jìn)程的監(jiān)測(cè)。 一、血脂異常對(duì)象的檢出 由于人力物力的限制，采取人群血脂普查有因難、以下作為應(yīng)接受血脂檢查的對(duì)象：(1)已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者；(2)有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；[3)有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者：(4)有黃瘤或黃沈者；(5)有家族性高脂血癥者。 以下可考慮作為接受血脂檢查的對(duì)象：(1)40歲以上男性；(2)絕經(jīng)期后女性。 二、血脂檢查 1．項(xiàng)目：血清TC、血清HDL-C、血清TG、血清LDL-C[用Fnedewald公式計(jì)算：LDL-C(mmol／L)＝TC HDL-C TG／2． 2或LDL-C(mg／d1)＝TC HDL-C TG／5但限于TG＜4.5mmol／L，TG＞4.5mmol／L時(shí)須用直接檢測(cè)法]。血脂測(cè)定技術(shù)及其標(biāo)準(zhǔn)化建議見(jiàn)附件1。 2．復(fù)查：如首次檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常則宜復(fù)查禁食12—14小時(shí)后的血脂水平，1—2周內(nèi)血清膽固醇水平可有l(wèi)10％的變異，實(shí)驗(yàn)室的變異容許在3％以內(nèi)，在判斷是否存在高脂血癥或決定防治措施之前，至少應(yīng)有二次血標(biāo)本檢查的記錄。 3．意義判斷 血清TC 5.20mmol／L(200mg／d1)以下 合適范圍 5.23—5.69mmol／L(20l—219mg／d1) 邊緣升高 5.72mmol／L(220mg／d1)以上 升 高 血清LDL-C 3.12mmol／L(120mg／d1)以下 合適范圍 3.15—3.6lmmol／L(12l—139m8／d1) 邊緣升高 3.64mmol／L(140mg／d1)以上 升 高 血清HDL-C 1.04mmol／L(40mg／d1)以上 合適范圍 0.9lmmol／L(35mg／d1)以下 減 低 血清TG 1.70mmol／L(150mg／d1)以下 合適范圍 1.70mmol／L(150mg／d1)以上 升 高 三、高脂血癥治療原則 1．高脂血癥治療用于冠心病的預(yù)防時(shí)，若對(duì)象為臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級(jí)預(yù)防，對(duì)象為已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者屬于二級(jí)預(yù)防。 2．區(qū)別一級(jí)與二級(jí)預(yù)防并根據(jù)一級(jí)預(yù)防對(duì)象有無(wú)其他危險(xiǎn)因素及血脂水平分層防治。 3．以飲食治療為基礎(chǔ)，根據(jù)病情、危險(xiǎn)因素、血脂水平?jīng)Q定是否或何時(shí)開(kāi)始藥物治療。 高脂血癥的防治措施 一、可分為非藥物和藥物措施 1．非藥物治療措施：包括飲食和其他生活方式的調(diào)節(jié)，用于預(yù)防血脂過(guò)高，也是高脂血癥治療的基礎(chǔ)。 (1)飲食調(diào)節(jié)見(jiàn)(附件2)：適用于預(yù)防和治療對(duì)象。 目的：保持合適的體重，降低過(guò)高的血脂，兼顧其他不健康的飲食結(jié)構(gòu)，如限制食鹽量。 方式：控制總熱卡量；減低脂肪，尤其是膽固醇和．飽和脂肪酸的攝人量；適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例；減少飲酒和戒烈性酒。 (2)其他非藥物治療措施：包括運(yùn)動(dòng)鍛煉和戒煙。在降壓藥物治療中注意咳嚎類利尿藥可能增高TC與LDL-C或TG，阻滯劑可能增高TG和降低HDL-C。鈣桔抗劑和ACEI對(duì)血脂影響少。 2．藥物治療措施 (1)一級(jí)預(yù)防：適用于不能進(jìn)行飲食及非調(diào)脂藥治療或治療后療效不滿意的對(duì)象，以TC與LDL-C水平為判斷基礎(chǔ)。 無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子者：TC＞6.24mmol／L(240mg／d1)，LDL-C＞4.16mmol／L(160mg／d1)。 有冠心病危險(xiǎn)因子者:TC＞5.72mmol/L(220mg／d1)，LDL-C＞3.64mmol／L(140mg／dl)。 (2)二級(jí)預(yù)防 TC＞5.20mmol／L(200mg／d1)，LDL-C＞3.12mmol／L(120mg／dl)。 二、可選藥物種類及用法 HMG—CoA還原酶抑制劑(他汀類)：洛伐他汀，10—80mg每晚一次或每日分二次口服；辛伐他汀，5—40mg每晚一次口服；普伐他汀，10—40mg每晚一次口服；氟伐他汀，10—40mg每晚一次口服。 膽酸隔置劑：考來(lái)烯胺，4—24g每晚一次或每天分二次口服；考來(lái)替哌，5—20g每晚一次或每天分二次口服。 貝丁酸類：非諾貝特，100mg每天3次或微粒型200mg每天一次口服；苯扎貝特，200mg每天3次或緩釋型400mg 每天一次口服；吉非羅齊，300mg每天3次或600mg每天二次，或緩釋型900mg每天一次口服。 煙酸類：煙酸，100mg每天3次漸增至1—3g／天口服； 阿西莫司，250mg每天l—3次口服。 三、防治目標(biāo)水平 1．無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病，也無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子者：TC＜5.72mmol／L(220mg／d1)，TG＜1.70mmol/L(150mg／d1)，LDL-C＜3.64mmol／L(140mg／d1)。 2．無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病，但有冠心病危險(xiǎn)因子者：TC＜5.20mmol／L(200mg／d1)，TG＜1.70mmol／L(1.0mg／dl)， LDL-C＜3.12mmol／L(120mg／d1)。 3．有動(dòng)脈粥樣硬化疾病者：TC＜4.68mmol／L(180mg／dl)，TG＜1． 70mmol／L(150mg／d1)，LDL-C＜2． 60mmol／L(100mg／d1)。 高膽固醉血癥：首選HMG—CoA還原酶抑制劑．其降低TC能力為20％一30％，降LDL-C能力為30％一35％，還 輕度增高HDL-C及輕度降低TG。膽酸隔置劑用足量可降TC與LDL-C，效果與HMG—CoA還原酶抑制劑相近，但 不易耐受，故可以較小劑量用于輕度TC或LDL-C增高者。貝丁酸類輕至中度降低TC與LDL-C，降低TG能力高于他汀類，并升高HDL-C。煙酸類降低TC、LDL-C與TG，升高HDL-C，但副作用使其應(yīng)用受限；阿西莫司的副作用較小。對(duì)TC或LDl-C極度增高者可采用他汀類與膽酸隔置劑合并治療。 高甘油三酯血癥：如非藥物治療包括飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒等不能降低TG至4.07mmol／L(360mg／d1)以下時(shí)，可應(yīng)用貝丁酸類，不用煙酸，膽酸閑置劑或他丁類藥。 混合型高脂血癥：如以TC與LDL-C增高為主，可用他丁類；如以TG增高為主則用貝丁酸類；如TC，LDL-C與 TG均顯著升高，可能聯(lián)合用藥治療，聯(lián)合治療選擇貝丁酸類加膽酸隔置劑類，或膽酸隔置劑類加煙酸。謹(jǐn)慎采用他丁類與貝丁酸類或煙酸類的合并使用。 高血脂血癥患者的開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值見(jiàn)附表。 附表高脂血癥患者的開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值 　 飲食療法開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn) 藥物治療開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn) 治療目標(biāo)值 1．動(dòng)脈粥樣硬化病(—) TC＞5.72mmol／L(220mg／d1) TC＞6.24mmol/L(240mg／dl) TC＜5.72mmol／L(220mg／d1) 其他危險(xiǎn)因子(一) LDL-C＞3.64mmol／L(140mg／d1) LDL-C＞4.16mmol／L(160mg／d1) LDL-C＜3.64mmol/L(140mg／d1) 2．動(dòng)脈粥樣硬化病(—) TC＞5.20mmol/L(200mg／d1) TC＞5.72mmol／L(220mg／d1) TC＜5.20mmol／L(200mg／d1) 其他危險(xiǎn)因子(十) LDL-C＞3.12mmol／L(120mg／d1) LDL-C＞3.64mmol／L(140mg／dl) LDL-C＜3.12mmol／L(120mg／d1) 3．動(dòng)脈粥樣硬化病(十) TC＞4．68mmol／L(180mg／d1) TC＞5.20mmol／L(200mg／d1) TC＜4.68mmol／L(180mg/d1) 　 LDL-C＞2.60mmol／L(100mg／d1) LDL-C＞3.12mmol／L(120mg／d1) LDL-C＜2.60mmol／L(100mg／d1) 四、治療進(jìn)程監(jiān)測(cè) 飲食與非調(diào)脂藥物治療后3—6個(gè)月復(fù)查血脂水平，如能達(dá)到要求即繼續(xù)治療，但仍每6個(gè)月至1年復(fù)查，如持續(xù)達(dá)到要求，每年復(fù)查一次。藥物治療開(kāi)始后6周復(fù)查，如能達(dá)到要求，逐步改為每6—12個(gè)月復(fù)查一次，如開(kāi)始治療3－6個(gè)月復(fù)查血脂仍未達(dá)到要求則調(diào)整劑量或藥物種類3—6個(gè)月后復(fù)查，達(dá)到要求后延長(zhǎng)為每6—12個(gè)月復(fù)查一次，未達(dá)到要求則考慮再調(diào)整用藥或聯(lián)合用藥種類。在藥物治療時(shí)，必須監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，包括肝、腎功能，血常規(guī)及必要時(shí)測(cè)定肌酶。 老年人：高脂血癥使老年人中發(fā)生冠心病事件的可能性仍存在，成年人中的防治原則可用于老年人，但藥物使用應(yīng)注意劑量及副作用，降脂不宜過(guò)劇過(guò)急。 婦女：絕經(jīng)期前婦女除非有嚴(yán)重危險(xiǎn)因素，一般冠心病，發(fā)病率低，故可用非藥物方法防治，有嚴(yán)重危險(xiǎn)因素及高脂血癥者方考慮藥物防治。絕經(jīng)期后婦女高脂血癥發(fā)生機(jī)會(huì)增多，冠心病危險(xiǎn)性也增高，故應(yīng)積極治療，除上述藥物外，雌激素替代療法對(duì)降低血脂也有效。 (諸俊仁陶壽淇執(zhí)筆) (本文編輯：寧田海) 附件1血脂測(cè)定技術(shù)及其標(biāo)淮化的建議 血脂測(cè)定應(yīng)力求符合標(biāo)準(zhǔn)化要求，使不同實(shí)驗(yàn)室對(duì)同一批標(biāo)本的測(cè)定值落入可允許的“不精密度”(以變異系數(shù)cv表示)與“不準(zhǔn)確度”(以與靶值的偏差表示)范圍內(nèi)(見(jiàn)附表)。因此需要組織有關(guān)專家制定實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化方案并落實(shí)有領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)量保證制度。 附表美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃所制定的技術(shù)目標(biāo) 血脂指標(biāo) 不準(zhǔn)確度（偏差） 不精密度（CV） 總誤差 TC ＜土3％ ＜3％ 8.9％ TG ＜土5％ 〈5％ <15％ HDL—C目前 ＜土10％ ＜6％ <22％ 1998年 ＜土5％ ＜4％ <13％ LDL—C ＜土4％ ＜4％ <12％ 注：總誤差＝偏差％十1．96CV 我國(guó)目前還不具備全面推廣血脂測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化的條件，應(yīng)首先在迫切需要做到標(biāo)準(zhǔn)化的研究工作中進(jìn)行，以便取得經(jīng)驗(yàn)逐步推廣，例如：心血管疾病的流行病學(xué)調(diào)查研究；國(guó)際間與地區(qū)間血脂水平及其影響因素的比較研究；多中心協(xié)作的心血管疾病一級(jí)與二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)。 各醫(yī)療單位的臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)爭(zhēng)取在2000年前做到血脂分析質(zhì)量達(dá)到或接近所規(guī)定的技術(shù)目標(biāo)。 一、血脂測(cè)定項(xiàng)目 建議采用總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等四項(xiàng)。上述四項(xiàng)一律采用血清測(cè)定，如用EDTA抗凝血漿(EDTA—Na2 lmg／lml血)時(shí)，測(cè)定結(jié)果應(yīng)乘以1.03。 二、受檢者的準(zhǔn)備及取血方法 1．空腹12小時(shí)(可少量飲水)后取前臂靜脈血(只查T(mén)C時(shí)可以不空腹)。 2．取血前應(yīng)有2周時(shí)間保持平時(shí)的飲食習(xí)慣，近期內(nèi)無(wú)急性病、外傷、手術(shù)等意外情況。 3．取血前24小時(shí)內(nèi)不飲酒，不作劇烈運(yùn)動(dòng)。 4．取血前最好停止應(yīng)用影響血脂的藥物(如血脂調(diào)節(jié)藥、避孕藥、某些降血壓藥、激素等)數(shù)天或數(shù)周，否則應(yīng)記錄用藥情況。 5．除臥床的患者外，一律以坐位5分鐘后取血。 6．止血帶使用不超過(guò)1分鐘，靜脈穿刺成功后即松開(kāi)止血帶，讓血液緩緩吸入針管。 7．由于血脂的個(gè)體內(nèi)變動(dòng)較大，最好測(cè)2—3次(間隔l周)，取平均值。 三、血標(biāo)本的處理與貯存 1．血標(biāo)本應(yīng)盡快送實(shí)驗(yàn)室，室溫下靜置30—45分鐘后離心(最多不得超過(guò)3小時(shí))；即時(shí)吸出血清，在密閉的小試管中保存。 2．血清放在4℃冰箱中，4項(xiàng)測(cè)定值在3天內(nèi)穩(wěn)定。如不能在3天內(nèi)分析，應(yīng)貯存在-20℃冰箱中，可穩(wěn)定數(shù)周。長(zhǎng)期貯存則應(yīng)在-70℃以下。血清不可反復(fù)冰凍、融化，否則LDL-C值最不穩(wěn)定。 四、測(cè)定方法 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)的推薦方法。隨著技術(shù)的進(jìn)步，實(shí)驗(yàn)方法會(huì)有所更新，今后采用新方法時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)學(xué)會(huì)討論通過(guò)，并且使新方法的測(cè)定值與相應(yīng)的原推薦方法的測(cè)定值保持一致。 1．TC測(cè)定：推薦酶法(CHOD—PAP法)。見(jiàn)：中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1995，18：185—187。 2．TC測(cè)定：推薦酶法(CHOD—PAP法)。見(jiàn)：中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1995，18：249—25l。此法測(cè)定結(jié)果已除去 游離甘油(FG)，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)商品試劑用不去除甘油的一步酶法。在一般情況下，血清中FG不超過(guò)0.11mmol／L(即相當(dāng)于TG0.11mmol／L)，但在病理情況下FG值變動(dòng)較大，故應(yīng)逐步改用二步酶法。 3．HDL—C測(cè)定：推薦PTA—Mg法沉淀HDL以外的脂蛋白，然后用CHoD—PAP法測(cè)上清波中的HDL—C。見(jiàn)：中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1995，18：3ll—312。 4．LDL—C測(cè)定：推薦公式計(jì)算或直接測(cè)定法。 Friedewald公式計(jì)算法：以mmol／L計(jì)：LDL-C＝TC HDL-C TG／2．2；以mg／dl計(jì)：LDl-C＝TC HDL-C TG／5 注1：計(jì)算值是否可靠，依賴于TC、HDL-C、TG三項(xiàng)測(cè)定的準(zhǔn)陰性。 注2：下列情況下不應(yīng)采用公式計(jì)算：(1)血清中存在乳糜微粒時(shí)；(2)血清TG水平＞4．52mmo1／L(400mg／dl)時(shí)； (3)血清中存在異常9脂蛋白時(shí)(m型高脂蛋白血癥)。 注3：計(jì)算出的LDL-C中包括中間密度脂蛋白與脂蛋白(a)所含的膽固醇在內(nèi)，由于冠心病危險(xiǎn)水平的估計(jì)中，過(guò)去一直采用這樣的數(shù)據(jù)，而且單獨(dú)測(cè)定LDL-C與Lp(a)有技術(shù)困難，故仍按習(xí)慣采用計(jì)算法。 直接測(cè)定法(聚乙烯硫酸沉淀法)。見(jiàn)：中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1995，18：381—382。 五、參考標(biāo)準(zhǔn) 按上列推薦方法所規(guī)定的參考標(biāo)準(zhǔn)。 六、分析質(zhì)量保證 ． 由專題組或地區(qū)性組織召集參與實(shí)驗(yàn)室研究落實(shí)。 1．建立及堅(jiān)持室內(nèi)質(zhì)控，或參與全國(guó)性或地區(qū)性質(zhì)控； 活動(dòng)。 2．組織落實(shí)對(duì)參與實(shí)驗(yàn)室的技能狀態(tài)考核(每年2次)： 及必要的技術(shù)指導(dǎo)。 3．四項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的技術(shù)指標(biāo)(附表)。 (李健齋執(zhí)筆) 附件2高脂血癥的膳食治療 根據(jù)最近的研究，在東方人群中血清總膽固醇每增加0.6mmo1／L(23mg／dl)，冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加34％。因此在東方人群中防治高脂血癥是預(yù)防冠心病的重要措施之一。 一、膳食治療的主要內(nèi)容 影響血清總膽固醇的主要營(yíng)養(yǎng)成分是飽和脂肪酸及膳食膽固醇，以及因膳食熱量的攝入與消耗不平衡而導(dǎo)致超重和肥胖。因此膳食治療的主要內(nèi)容是降低飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量，以及控制總熱量和增加體力活動(dòng)來(lái)達(dá)到熱量平衡，同時(shí)為防治高血壓還應(yīng)減少食鹽攝入量。這是治療血清膽固醇升高的第一步，同時(shí)也要貫穿在降脂治療(包括藥物治療)的全過(guò)程。 二、膳食治療的目標(biāo) 對(duì)于高膽固醇血癥進(jìn)行膳食治療的目的不僅是為了降低血清膽固醇，同時(shí)需要保持患者在其性別、年齡及勞動(dòng)強(qiáng)度的具體情況下有一個(gè)營(yíng)養(yǎng)平衡的健康膳食，還要有利于降低心血管病的其他危險(xiǎn)因素，增加保護(hù)因素。由于高脂血癥患者的膳食往往是不平衡的，因此膳食治療的目標(biāo)是對(duì)有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)成分規(guī)定一個(gè)限度(表1)。 表1高血清膽固醇膳食治療目標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)素 建議 總脂肪 ＜30％kcal 飽和脂肪酸 8％kcal 多不飽和脂肪酸 8％kcal—10％kca1 單不飽和脂肪酸 12％kcal—14％kca1 碳水化合物 ＞55％kcal 蛋白質(zhì) 15％左右 膽固醇 ＜300mg／日 總熱量 達(dá)到保持理想體重 上述目標(biāo)是參考美國(guó)成人高膽固醇檢出、評(píng)價(jià)與治療方案(ATPII)的膳食治療方案，又根據(jù)我國(guó)人群90年代膳食情況略作修改而成。此方案大體相當(dāng)于目前我國(guó)大城市中年人群營(yíng)養(yǎng)素平均攝人員，因此對(duì)于高脂血癥患者是可以做到的，其中最關(guān)鍵的是脂肪、飽和脂肪酸和膽固醇攝入晝。至于蛋白質(zhì)和碳水化合物的熱量百分比可以互有增減，例如蛋白質(zhì)熱量百分比為12％kcal，碳水化合物熱量百分比為58％kcal也可。熱量百分比的計(jì)算方法： 脂肪(或脂肪酸)％kcal＝{[脂肪（或脂肪酸）攝入量（g)*9]/總熱量(kcal)}*100% 蛋白質(zhì)％kcal＝{[蛋白質(zhì)攝入量（g)*4]/總熱量(kcal)}*l00% 碳水化合物％kcal＝{[碳水化合物攝入量（g)/總熱量(kcal)]}*l00% 三、膳食治療的方法及具體事實(shí)方案 中國(guó)人膳食中以上幾種成分的主要事物來(lái)源如下飽和脂肪酸：家畜肉類(尤其是肥肉)、動(dòng)物油脂、奶油糕點(diǎn)、棕桐油；膽固醇：蛋黃、蛋類制品、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)子、蛇魚(yú)、墨魚(yú)；總脂肪：肉類(尤其肥肉)、動(dòng) 物油脂、植物油(植物油固然能提供不飽和脂肪酸，但它和動(dòng)物油一樣能提供較高的熱量，有些植物油也臺(tái)一定量的飽和脂肪酸，故植物油也不應(yīng)攝入過(guò)多)。 具體膳食控制方案見(jiàn)表2，這個(gè)方案的重點(diǎn)是根據(jù)上述食物來(lái)源來(lái)指導(dǎo)患者限制某些食物攝入量，并選擇適當(dāng)品種，同時(shí)考慮到有利于降低其他危險(xiǎn)因素水平，如限鹽、增加抗氧化維生素(蔬菜水果)等。此控制方案列為對(duì)高脂血癥膳食治療的總體要求，實(shí)際應(yīng)用時(shí)要針對(duì)患者情況加以個(gè)體化，即根據(jù)患者的血清總膽固醇(或LDL—C)水平及其目前膳食存在的主要問(wèn)題，對(duì)某些項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)教育。以上控制方案也可以用來(lái)作為評(píng)價(jià)患者膳食的參考標(biāo)準(zhǔn)，尤其著重了解肉、蛋、食用油和糕點(diǎn)甜食的攝入量及品種。如有超過(guò)表中“限制量” 或多食用表中所列“應(yīng)減少或避免”的品種者，即應(yīng)進(jìn)行教育，要求減量并選擇表中所列“選擇品種”。在治療前及治療中評(píng)價(jià)患者膳食及對(duì)膳食教育依從性可參照表3進(jìn)行詢問(wèn)和記錄。表3詢問(wèn)的結(jié)果如每天攝入肉類＞75g，或蛋類每周＞4個(gè)，或食用煎炸食品每周5—7次，或食用奶油糕點(diǎn)每周5—7次者，應(yīng)視為對(duì)高脂血癥者不合理的膳食，予以教育使之改正，如經(jīng)常食用肥肉或動(dòng)物內(nèi)臟，雖然＜75g／日，亦應(yīng)予引導(dǎo)，建議改用瘦肉(包括畜、魚(yú)及家畜的瘦肉)。 表2高脂血癥膳食控制方案(達(dá)到AHA StepI) 食物類別 限制量(g)／日 選擇品種 減少或避免品種 肉類 75g 瘦豬、牛、羊肉去 皮藏肉 魚(yú) 肥肉、禽肉皮 加工肉制品(肉腸類) 魚(yú)子、鮑魚(yú) 動(dòng)物內(nèi)臟：肝、腦、腎 肺、胃、腸 蛋類 奶類 3—4個(gè)／周 250g 雞蛋、鴨蛋、蛋清 牛奶、酸奶 蛋黃 全脂奶粉、乳酷等奶制品 食用油 20g(2平勺) 花生油、菜子油、豆油、葵花子油、色拉油、調(diào)和油、香油 棕桐油、豬油、牛羊油、奶油、雞鴨油、黃油 糕點(diǎn)、甜食 　 (最好不吃) 油餅、油條、炸糕 奶油蛋糕 巧克力、冰洪淋、雪糕 糖類 新鮮蔬菜 10g(1平勺) 400g—500g 白糖、紅糖 深綠葉菜 紅黃色蔬菜 　 新鮮水果 50g 各種水果 加工果汁、加糖果味飲料 黃醬、豆瓣醬、咸菜 鹽 5g(半勺) 　 　 谷類 *500g(男) *400g(女) 米、面、雜糧 　 干豆 30g(或豆腐150g 豆制品 豆腐干等45g) 黃豆、豆腐、豆制品 油豆腐、豆腐泡、素什錦 *指腦力勞動(dòng)或輕體力勞動(dòng)。體重正常者 對(duì)于高甘油三脂血癥和血清HDL—C過(guò)低者的治療應(yīng)以控制體重為主要目標(biāo)，因?yàn)樗鼈兂Ｊ谴x異常綜合征(或稱胰島素抵抗綜合征)的一部分。控制體重除應(yīng)限制膳食中的高熱量食品如脂肪、甜食等之外，還應(yīng)增加體育鍛煉，如步走，侵跑，體操，騎自行車等，每天堅(jiān)持20—30分鐘，以達(dá)到熱量收支平衡。超重肥胖，血清甘油三脂增高者除按照上述治療方案外，還應(yīng)適當(dāng)控制主食，即吃“八成飽”。 -----血脂異常防治對(duì)策專題組 (周北凡執(zhí)筆) .