《人壽商業(yè)保險》PPT課件.ppt

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主要內(nèi)容保險福利內(nèi)容介紹索賠注意事項(xiàng)網(wǎng)上查詢指引提問&答疑,第一部分,員工保險福利內(nèi)容,人身類保障—團(tuán)體定期壽險與意外傷害保險醫(yī)療保障—門診及住院醫(yī)療保險住院津貼保險,主要福利項(xiàng)目,員工：凡年齡在60周歲以下，身體健康者，在職員工均可作為被保險人。,投保范圍,,團(tuán)體定期壽保險與意外傷害保險,保障范圍-全球24小時保障保險責(zé)任-疾病身故（保險金額為RMB150,000）-意外身故（保險金額為RMB300,000）-意外傷殘（保險金額：按傷殘給付比例表履行保險責(zé)任，最高為死亡保額）,團(tuán)體定期壽保險與意外傷害保險責(zé)任免除,,因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人身故、殘疾或燒傷的，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：一、投保人或受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；二、被保險人故意犯罪、拒捕、自殺或故意自傷；三、被保險人醉酒，服用、吸食或注射毒品；四、被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車；五、被保險人未遵醫(yī)囑私自使用或服用藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；,詳細(xì)條款可向客戶服務(wù)人員咨詢,團(tuán)體定期壽保險與意外傷害保險責(zé)任免除,續(xù)：六、被保險人參加潛水、跳傘、攀巖、駕乘滑翔機(jī)或滑翔傘、探險、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動；七、被保險人的產(chǎn)前產(chǎn)后檢查、妊娠（含宮外孕）、流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）、分娩（含剖腹產(chǎn)）、避孕、絕育手術(shù)、治療不孕不育癥以及上述原因引起的并發(fā)癥；八、被保險人感染艾滋病毒或患艾滋??；九、被保險人的精神和行為障礙；十、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；十一、核爆炸、核輻射或核污染。,詳細(xì)條款可向客戶服務(wù)人員咨詢,,醫(yī)療保障綜合醫(yī)療保險住院津貼保險,綜合醫(yī)療與住院津貼保險,保障范圍:中國大陸境內(nèi)24小時保障保險期間：2010.1.1-2010.12.31員工在中國境內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用-醫(yī)療費(fèi)用包括：門診、住院的藥品費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)和住院床位費(fèi)-包括生育費(fèi)用保險金額:綜合醫(yī)療保險：40,000元住院津貼保險：60元/天/人,綜合醫(yī)療保險,綜合醫(yī)療保險—女性員工生育福利,孕產(chǎn)期檢查費(fèi)用及分娩費(fèi)用（不包括嬰兒費(fèi)用）在分娩后統(tǒng)一向保險公司索賠；已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支出的醫(yī)療費(fèi)用在每次發(fā)生后索賠。生育費(fèi)用包括以下費(fèi)用類型：——孕婦孕產(chǎn)期檢查費(fèi)；——產(chǎn)婦分娩的費(fèi)用（不包括嬰兒費(fèi)用）；——已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支出的醫(yī)療費(fèi)用；——上環(huán)、取環(huán)、結(jié)扎的費(fèi)用；——保胎、安胎的費(fèi)用；——床位費(fèi)：,住院津貼保險,津貼：60元/人/天（不超過180天）員工遭受意外傷害或者因疾病在保險公司指定或者認(rèn)可的醫(yī)院住院治療，保險公司按住院補(bǔ)貼金額及被保險人實(shí)際住院日數(shù)給付住院補(bǔ)貼金。被保險人1次或者多次住院治療，保險公司累計給付住院補(bǔ)貼金以180日為限。保險金額以實(shí)際合同約定為準(zhǔn)。,第二部分,綜合醫(yī)療保險注意事項(xiàng),綜合醫(yī)療保險–就診醫(yī)院,請?jiān)诰驮\當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險指定的醫(yī)院（已列明地址的）就診。若遇到急診或搶救等情況需緊急治療的，您可在任一公立醫(yī)院治療。在休假或出差期間患病，您應(yīng)在當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險指定醫(yī)院就診，也可以在當(dāng)?shù)乜h(區(qū))級或縣（區(qū)）級以上的公立綜合性醫(yī)院就診。綜合性疾病應(yīng)在綜合性醫(yī)院治療，?？萍膊】稍趯？漆t(yī)院治療。請注意，所有醫(yī)院的外賓病區(qū)、特需病區(qū)、特診病區(qū)（包括門診綠色通道）、溫馨病房和高干病房等同類病區(qū)或病房發(fā)生的所有費(fèi)用，不屬賠償責(zé)任范圍。,社保指定醫(yī)院清單請參照,綜合醫(yī)療保險–就診醫(yī)院,除指定醫(yī)院清單外的醫(yī)院不屬于指定醫(yī)院外，以下醫(yī)院也不在指定醫(yī)院范圍內(nèi)：—機(jī)關(guān)、研究院、大專院校門診部（如中醫(yī)院大學(xué)中醫(yī)門診部（國醫(yī)堂）；—掛靠醫(yī)院且不屬醫(yī)院編制內(nèi)的（如掛靠復(fù)興醫(yī)院的愛眼治療中心）?！獩]有隸屬關(guān)系的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如：便民藥房）—未列入指定醫(yī)院清單的行業(yè)醫(yī)院（如：交通醫(yī)院、郵電醫(yī)院等）。,綜合醫(yī)療保險--藥品與診療項(xiàng)目,診療項(xiàng)目請以當(dāng)?shù)卣付ǖ纳鐣踞t(yī)療保險指定藥品目錄,藥品范圍以當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險規(guī)定的藥品為準(zhǔn)如遇到當(dāng)?shù)厣绫Ｋ幤纺夸浉?，則按當(dāng)?shù)氐淖钚律鐣踞t(yī)療保險藥品目錄,附加綜合醫(yī)療保險--藥量,門診藥量的規(guī)定：-常見病一次性門診開藥不超過七天-慢性病一次性門診開藥不超過十四天-急診一次性開藥不超過三天-出院帶藥及出差帶藥不超過十四天,綜合醫(yī)療保險--除外責(zé)任,人身保險責(zé)任免除之所列情形：受保人健康護(hù)理等非治療性行為；受保人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床、掛床等治療；受保人洗牙、潔齒、整容、矯形、驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；受保人患艾滋病、精神病、精神分裂癥；受保人在非指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療；受保人未經(jīng)同意的轉(zhuǎn)院治療；受保人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；受保人在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。無病癥單純開藥的醫(yī)療費(fèi)用。由其他人代診而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。以上僅為部分示例,具體請咨詢客戶服務(wù)人員,綜合醫(yī)療保險--索賠規(guī)定,員工應(yīng)由社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)先和社會基本醫(yī)療保險結(jié)算。住院治療時，有醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)療手冊的員工，須持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)療手冊就診。否則，本公司有權(quán)拒賠。如員工因特殊原因（新進(jìn)員工投保之日起3個月內(nèi)，出差，外派，異地工作等）未使用醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)療手冊就診，可由投保人提出書面解釋，本公司予以賠付。,綜合醫(yī)療保險--門診索賠資料,索賠申請單門診病歷復(fù)印件（含有主要癥狀、診斷及診療意見：用藥應(yīng)含有：藥名劑型、劑量、用法、總量等）各種檢查化驗(yàn)報告單復(fù)印件處方復(fù)印件及門診費(fèi)用明細(xì)清單原件醫(yī)療收據(jù)原件（若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據(jù)復(fù)印件）處方復(fù)印件及門診費(fèi)用明細(xì)清單原件,綜合醫(yī)療保險--住院索賠資料,入院時門診病歷復(fù)印件（必要時，本公司有權(quán)要求被保險人提供原件）出院小結(jié)（含出入院診斷、入院后主要診療過程、出院時恢復(fù)情況等）醫(yī)療收據(jù)原件（若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據(jù)復(fù)印件）住院費(fèi)用明細(xì)表，指住院期間每日各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)處方復(fù)印件及門診費(fèi)用明細(xì)清單原件,綜合醫(yī)療保險--索賠時間,門診之日起90天內(nèi),出院之日起90天內(nèi),,,綜合醫(yī)療保險--索賠注意事項(xiàng),索賠資料不齊全導(dǎo)致延遲賠付由他人代診(開藥)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,拒賠無病癥單純開藥，拒賠病歷與收據(jù)內(nèi)容不符，延賠缺少檢查報告或化驗(yàn)單，延賠缺少病歷（無病史），延賠收據(jù)姓名有誤或病歷日期有改動，延賠無賬號延賠有醫(yī)?？ǖ膯T工，請帶好醫(yī)保卡就診,,索賠流程,負(fù)責(zé)同事收集員工索賠資料,統(tǒng)一又客服人員收取索賠資料,醫(yī)生審核（10個工作日完成）,賠付,2-10個工作日內(nèi)賠款劃至員工個人帳號,延賠拒賠,,,,,,,,個人賠款清單,賠款匯總單網(wǎng)上查詢,,,準(zhǔn)備資料，填寫索賠申請單,第三部分,網(wǎng)上查詢指引,網(wǎng)上查詢,中國人壽網(wǎng)站上設(shè)有保險信息和保健知識查詢，以及網(wǎng)上客戶服務(wù)功能。員工可以直接網(wǎng)上查詢到各自的醫(yī)療賠付情況。（網(wǎng)站：）。1、請先登陸網(wǎng)站：，然后點(diǎn)擊輸入相關(guān)信息，,,網(wǎng)上查詢,,2、您已經(jīng)進(jìn)入服務(wù)界面，可以點(diǎn)擊“個人憑證編號”，查看個人賠付清單,,網(wǎng)上查詢,,,3、點(diǎn)擊“賠償編號”中的項(xiàng)目查詢個人賠付明細(xì),,客戶服務(wù)人員聯(lián)系方式,NAME:孫紹敏先生TEL:020-38910761MOBILE:13570356248FAX:020-38910812EMAIL:sammysun@,謝謝,