α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑的應(yīng)用ppt課件

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1腎上腺素能受體激動(dòng)劑圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí) 1 2 1腎上腺素能受體激動(dòng)劑 藥理學(xué)特點(diǎn)臨床適用情況使用原則和注意事項(xiàng)常用方法和推薦劑量 3 1激動(dòng)劑的藥理學(xué)特點(diǎn) 1 分布不同冠狀動(dòng)脈 密度較低肺腎肝動(dòng)脈 密度較高2 三種亞型 1A 1B 外周血管 1D 冠狀動(dòng)脈 4 藥理作用特點(diǎn) 5 甲氧明 主要作用于 1A和 1B使外周阻力增加 升高血壓 反射性降低心率 減少心肌氧耗 同時(shí)增加心肌灌注壓及冠脈血流量 增加心肌氧供升壓作用溫和 與去氧腎上腺素和去甲腎上腺素相比 較少出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射引起的心率顯著減慢 6 去氧腎上腺素 非選擇性 1激動(dòng)劑在收縮外周血管的同時(shí) 對冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生收縮作用 對冠心病患者使用需謹(jǐn)慎 7 去甲腎上腺素 同時(shí)激動(dòng) 1和 1顯著增加外周血管阻力 提高平均動(dòng)脈壓 增加心肌收縮力 增加回心血量休克治療的一線升壓藥物 8 麻黃堿 間接 激動(dòng)劑 促進(jìn)兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放升高血壓的同時(shí)增加心率和心室收縮力 顯著增加心肌耗氧作用時(shí)間長不適用于內(nèi)源性兒茶酚胺耗竭的患者反復(fù)使用易出現(xiàn)快速耐受 9 1激動(dòng)劑的臨床適用情況 1激動(dòng)劑為縮血管藥物 可對抗麻藥所致的擴(kuò)血管作用 配合適當(dāng)容量治療 可補(bǔ)充因麻醉藥擴(kuò)張血管引起的相對循環(huán)容量不足 從而維持重要器官血流灌注 減少對輸液的過度依賴 10 注意事項(xiàng) 使用前充分評估有效循環(huán)血量不同部位血管對 1激動(dòng)劑收縮反應(yīng)不同預(yù)防性使用更易維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定常需連續(xù)輸注維持血藥濃度選擇不同藥物 11 常用方法和推薦劑量 1 預(yù)防性給藥避免麻醉后低血壓 12 2 術(shù)中維持血壓和循環(huán)穩(wěn)定 13 a1激動(dòng)劑在老年患者手術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)用 病例分享患者老年女性 73歲 摔傷致右髖部腫痛 有腰椎手術(shù)史 心電圖正常 心臟彩超 二尖瓣輕度返流 左室舒張功能減低 EF63 雙下肢彩超 雙下肢動(dòng)靜脈未見異常 擬施手術(shù)右全髖置換術(shù) 患者入室HR70次 分 竇性 血壓140 85mmHg SPO292 94 靜脈快速誘導(dǎo)后氣管插管 手術(shù)開始 持續(xù)泵注甲氧明1 5 4 0ug kg min 根據(jù)血壓調(diào)節(jié)用量 手術(shù)歷時(shí)125min 補(bǔ)液1500ml 尿量400ml 出血400ml 術(shù)中HR60 80次 分 血壓105 140 55 85mmHg SPO299 14 15 16 1腎上腺素能受體激動(dòng)劑在心血管病手術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)用 郜旭萍 17 病例分享 患者女性 76歲 自3年前始出現(xiàn)間斷咳嗽 咳痰 痰為白色粘痰 夜間發(fā)作頻繁 就診于外院 診斷為雙肺間質(zhì)性肺炎 給與靜點(diǎn)抗生素治療 癥狀有所改善 半月前患者再次出現(xiàn)上述癥狀 遂就診于我院 抗生素治療效果不佳 呼吸科建議轉(zhuǎn)心內(nèi)科進(jìn)一步診治 心電圖提示 T波 aVFV3 V6倒置 RV5 2 5mV SVI RV5 3 5mV 心臟彩超提示 主動(dòng)脈瓣狹窄 重度 P 130mmHg 伴關(guān)閉不全 輕度 左房 左室擴(kuò)大 左室壁肥厚 升主動(dòng)脈擴(kuò)張 肺動(dòng)脈增寬 EF 51 18 病例分享 實(shí)驗(yàn)室檢查提示 TC6 42mmol L TG2 4mmol L LDL C4 2mmol L頸部血管超聲提示 雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成 冠狀動(dòng)脈造影提示 LM未見明顯異常 LAD近段可見鈣化影 中段不規(guī)則 LCX中段分出OM后可見不規(guī)則 RCA近中段可見50 狹窄 全程不規(guī)則 冠脈呈右優(yōu)勢型 19 術(shù)中麻醉管理 常規(guī)舒芬太尼 依托咪酯及順式阿曲庫銨誘導(dǎo) 患者血壓由入室時(shí)的130 60mmHg 迅速下降至80 40mmHg 心率由65次 分降為50次 分 給予去甲腎上腺素4 g 血壓上升至100 50mmHg 氣管插管后到體外循環(huán)期間直至瓣膜置管完畢血壓間斷下降 每次間斷給予去甲腎上腺素4 g后血壓可回升 到后期效果漸漸不佳 20 術(shù)中麻醉管理 瓣膜置換完成后直至送回監(jiān)護(hù)室 患者的血壓波動(dòng)于80 40mmHg左右 心率波動(dòng)于75次 分左右 血壓下降時(shí)間斷給予甲氧明1mg或麻黃堿3mg 血壓均可上升 那么 在心臟外科手術(shù)中 1腎上腺素能受體激動(dòng)劑到底該如何規(guī)范使用呢 21 心臟外科手術(shù)中 1腎上腺素能受體激動(dòng)劑的規(guī)范使用 22 1 心血管病患者圍術(shù)期循環(huán)管理特點(diǎn) 心血管手術(shù)圍術(shù)期 尤其在麻醉誘導(dǎo)期和體外循環(huán)脫機(jī)后早期 可能因血管擴(kuò)張引起循環(huán)波動(dòng) 導(dǎo)致低血壓 合理使用 1激動(dòng)劑 是糾正循環(huán)障礙的理想藥物 23 CONTENTS 24 1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈狹窄致心肌供血不足 合并長期高血壓又使左室肥厚和心肌缺血 圍術(shù)期低血壓和心率過快會(huì)加重心肌缺血 非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈移植術(shù) 因心臟位置改變導(dǎo)致血壓下降時(shí) 補(bǔ)液治療無效且可能有害 術(shù)中低血壓治療宜選單純 1激動(dòng)劑 25 2 左心系統(tǒng)心臟瓣膜狹窄性心臟病 重度二尖瓣狹窄 MS 血流進(jìn)入左心室受阻 心率過快時(shí)左心室充盈進(jìn)一步減少 術(shù)前大量補(bǔ)液加重液體在左心房和右心系統(tǒng)的潴留 加重肺淤血 術(shù)后大量補(bǔ)液加重左心功能損害 對于術(shù)中低血壓 在狹窄解除前 宜選單純 1激動(dòng)劑 如甲氧明或去氧腎上腺素 而在瓣膜替換后 特別是心率慢時(shí) 選用去甲腎上腺素 重度主動(dòng)脈瓣狹窄 AS 血流由左心室進(jìn)入主動(dòng)脈受阻 左心室增厚 心肌缺血 通常合并左心室舒張功能不全 低血壓和心率過快將加重心肌缺血 心率快還加重舒張功能損害 心臟射血期縮短 每搏量進(jìn)一步下降 宜選單純 1激動(dòng)劑 26 3 慢性心臟收縮功能不全急性失代償 長期心功能不全 心臟 1 AR下調(diào) 1 AR表達(dá)穩(wěn)定或增高 興奮 1 AR使心臟收縮功能得到維持和改善 由于心衰時(shí) 1 AR只有10 被內(nèi)源性去甲腎上腺素占領(lǐng) 因此需要補(bǔ)充外源性的 1激動(dòng)劑 冠狀動(dòng)脈供血受到心肌收縮的影響 心肌收縮力增強(qiáng)而血壓低時(shí) 冠狀動(dòng)脈灌注壓下降 心肌供血明顯減少 使用 1激動(dòng)劑利于心肌的氧供需平衡 可促進(jìn)心功能的恢復(fù) 27 4 心室肥厚性舒張性心力衰竭 心室肥厚造成心肌血流的供需不平衡 心肌缺血 由于心室容積受限 心率過快進(jìn)一步影響心室舒張 此時(shí)通過補(bǔ)充容量提高血壓的作用有限 術(shù)中如血壓下降將使心肌缺血加重 而當(dāng)收縮功能正常時(shí) 無需選用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物 宜選擇單純 1激動(dòng)劑 28 5 肥厚性梗阻型心肌病 左室流出道梗阻 常伴有心室收縮期二尖瓣前葉的前向運(yùn)動(dòng) SAM征 加重左室流出道梗阻 出現(xiàn)收縮期二尖瓣返流 心臟前向血流明顯減少 導(dǎo)致組織器官灌注不足 加重SAM征的因素有容量負(fù)荷減少 心肌收縮力增強(qiáng) 外周阻力降低 此時(shí)強(qiáng)心藥物將加重心肌缺血和低血壓 處理原則是適當(dāng)補(bǔ)充前負(fù)荷 增加外周血管阻力 避免增加心肌收縮力 避免心率過快 此時(shí)宜選用單純 1激動(dòng)劑 29 如果短時(shí)間內(nèi)需要不斷單次靜脈給予 1激動(dòng)劑維持血壓 則可改為持續(xù)靜脈泵注 對于心功能不全的低血壓 宜選去甲腎上腺素 如果心率過快 則可選用單純 1激動(dòng)劑 心血管手術(shù)術(shù)中常用劑量見右表 注 a 單次靜脈用量從最小劑量開始 處理過敏時(shí) 單次用量明顯大于表中的劑量 b甲氧明短期靜脈泵注最大劑量可達(dá)到20 g kg 1 min 1 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua Utenimadminimveniam quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat 2 1激動(dòng)劑在心血管手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用推薦 30 1 心血管手術(shù)患者誘導(dǎo)期間的低血壓 可先補(bǔ)充液體2 5ml kg或進(jìn)行GDFT 圍術(shù)期低血壓 應(yīng)在適當(dāng)前負(fù)荷條件下 給予 1激動(dòng)劑治療 容量補(bǔ)充需與心腔大小 心功能狀態(tài)相匹配 心率過快宜選用甲氧明或去氧腎上腺素 心率偏慢 則宜選用去甲腎上腺素 2 靜脈泵注 1激動(dòng)劑期間 尤其劑量較大時(shí) 應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察尿量 血乳酸含量和中心靜脈血?dú)庾兓?避免過度縮血管引起并發(fā)癥 3 心血管手術(shù)中出現(xiàn)過敏反應(yīng)引起呼吸系統(tǒng)受累 支氣管痙攣 氣道壓增高 時(shí) 首選腎上腺素 由于冠狀動(dòng)脈狹窄患者易出現(xiàn)室顫 應(yīng)從小劑量開始給藥 如單純表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓增高導(dǎo)致血壓下降的過敏反應(yīng) 如魚精蛋白反應(yīng) 不應(yīng)補(bǔ)充液體 而應(yīng)給予降低肺動(dòng)脈壓藥物 如硝酸甘油等 如果給藥后低血壓仍不能逆轉(zhuǎn) 應(yīng)給予 1激動(dòng)劑維持心臟灌注壓 3 1激動(dòng)劑在心血管患者應(yīng)用的注意事項(xiàng) 31 看 觀 謝 謝 32 病例 患者張XX 31歲 女 宮內(nèi)妊娠38 周 中央性前置胎盤 急癥入室 擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù) 患者入室后吸氧 接心電監(jiān)護(hù)示HR78次 每分 血壓124 62mmHg SPO2 99 患者無任何不適 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有結(jié)果大致正常 既往無任何疾病史 Rh 在腰硬聯(lián)合下行剖宮產(chǎn)手術(shù) 緩慢推注0 75 的布比卡因2ml 患者平躺后測平面T6 子宮左傾20 30 心電監(jiān)護(hù)示 HR78次 每分 血壓94 58mmHg SPO2 99 給予麻黃堿6mg 心電監(jiān)護(hù)示 HR102次 每分 血壓112 79mmHg SPO2 99 術(shù)中間斷給予麻黃堿 血壓可 術(shù)中出血800ml 輸入自體血200ml 術(shù)后病人安返病房 思考 剖宮產(chǎn)的病人 椎管內(nèi)麻醉后血壓的降低 1激動(dòng)劑該如何選擇更有利于維持循環(huán)的穩(wěn)定 33 產(chǎn)婦圍術(shù)期麻醉管理特點(diǎn) 妊娠期生理和圍術(shù)期特點(diǎn)妊娠合并心臟病接受剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期循環(huán)管理特點(diǎn) 34 妊娠期生理和圍術(shù)期特點(diǎn) 心血管系統(tǒng) 循環(huán)總量增多 增加40 50 每搏量增加25 30 心率增加15 25 產(chǎn)后子宮收縮 回心血量明顯增加 妊娠期子宮血管增粗 足月時(shí)子宮血流量為600 800ml min 其中80 85 供應(yīng)胎盤 椎管內(nèi)麻醉后 交感神經(jīng)被阻滯 外周血管擴(kuò)張 低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加 35 妊娠合并心臟病接受剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期循環(huán)管理特點(diǎn) 先心病和瓣膜病為主 先心病又以左向右分流的心臟病合并肺動(dòng)脈高壓居多 獲得性心臟病以風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄最為常見 胎兒 胎盤娩出后 產(chǎn)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天回心血量的增加 對重度肺動(dòng)脈高壓及心臟瓣膜狹窄產(chǎn)婦 可能誘發(fā)心衰及肺動(dòng)脈高壓危象 圍術(shù)期管理的核心為維持體循環(huán)阻力 合理預(yù)防性地應(yīng)用 1激動(dòng)劑 避免心臟前負(fù)荷過多 必要時(shí)輔以適當(dāng)正性肌力藥物維護(hù)心功能 36 1激動(dòng)劑在產(chǎn)科圍術(shù)期應(yīng)用的推薦 1 正常產(chǎn)婦 剖宮產(chǎn)術(shù)低血壓術(shù)前或術(shù)中補(bǔ)液 2011年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院 NICE 產(chǎn)科指南和2015美國ASA SOAP產(chǎn)科麻醉實(shí)踐指南指出 1激動(dòng)劑去氧腎上腺素防止剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓優(yōu)于麻黃堿 更有利于胎兒 37 椎管內(nèi)麻醉發(fā)生低血壓 38 胎盤血管無自主舒縮功能 依靠母體血壓維持血液供應(yīng) 母體收縮壓應(yīng)維持在100mmHg以上 胎盤血管對血管活性藥物敏感 1激動(dòng)劑可引起胎盤血管強(qiáng)烈收縮 此類手術(shù)出現(xiàn)低血壓時(shí) 建議首先考慮液體治療 使用升壓藥物應(yīng)慎重CarvalhoB DyerRA Norepinephrineforspinalhypotensionduringcesareandelivery anotherparadigmshift Anesthesiology 2015 122 4 728 730 非剖宮產(chǎn)手術(shù) 39 推薦證據(jù)水平推薦類別與不進(jìn)行處理相比 靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素均可有效A1B減少剖宮產(chǎn)麻醉所引起的低血壓單純使用去氧腎上腺素可以降低低血壓發(fā)生率 且與劑量呈相關(guān)性A2B低劑量的去氧腎上腺素降低低血壓發(fā)生率A2E去氧腎上腺素降低低血壓發(fā)生率優(yōu)于麻黃堿 A1B使用去氧腎上腺素后臍動(dòng)脈血pH值比麻黃堿高A1H注 B 可能有益的 H 可能有害的 E 缺乏證據(jù)的 2015年ASA SOAP指南剖宮產(chǎn)應(yīng)用 1激動(dòng)劑的推薦 40 妊娠合并心臟病產(chǎn)婦 妊娠合并肺動(dòng)脈高壓目前尚無特異性提升體循環(huán)壓力的藥物去氧腎上腺素較去甲腎上腺素更易導(dǎo)致體肺循環(huán)壓力倒置 誘發(fā)肺高壓危象 椎管內(nèi)麻醉給藥前 靜脈泵注去甲腎上素 0 05 0 15 g kg 1 min 1 盡可能避免單次靜脈推注 術(shù)中去甲腎上腺素用量達(dá)到0 15 g kg 1 min 1血壓仍不理想 應(yīng)考慮加用血管加壓素 或垂體后葉素 根據(jù)SwanGanz導(dǎo)管數(shù)據(jù) 輔以降低肺血管阻力的藥物 靜脈和 或吸入 及強(qiáng)心藥物多巴酚丁胺等 同時(shí)控制液體輸注 41 妊娠合并心臟二尖瓣狹窄或紫紺型先天性心臟病 心臟二尖瓣狹窄患者可能存在左室發(fā)育較差 肺動(dòng)脈高壓 房顫 出現(xiàn)低血壓時(shí) 宜選 1激動(dòng)劑維持后負(fù)荷 根據(jù)心率選擇去甲腎上腺素 去氧腎上腺素或甲氧明 椎管內(nèi)麻醉給藥前 泵注去甲腎上腺素 0 02 0 15 g kg 1 min 1 或甲氧明1 5 4 0 g kg 1 min 1 或去氧腎上腺素0 5 5 g kg 1 min 1 單次靜脈給藥劑量為去甲腎上腺素2 5 5 0 g 或去氧腎上腺素25 50 g 或甲氧明1 2mg 注意維持合適的心臟前負(fù)荷 妊娠合并心臟病產(chǎn)婦 42 使用縮宮素患者縮宮素導(dǎo)致外周循環(huán)阻力降低及心率增快 慎用于合并心臟病的孕產(chǎn)婦 必須采用小劑量緩慢靜脈滴注的方式 必要時(shí)用 1激動(dòng)劑以維持體循環(huán)阻力 妊娠合并心臟病產(chǎn)婦 43 1激動(dòng)劑在產(chǎn)科圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項(xiàng) 1 妊娠期非剖宮產(chǎn)手術(shù)使用 1激動(dòng)劑需謹(jǐn)慎 建議首先考慮液體治療 2 對妊娠期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者 單純液體治療預(yù)防低血壓證據(jù)不足 無需為了擴(kuò)容而推遲麻醉 推薦麻醉同時(shí)根據(jù)理想體重補(bǔ)充液體10ml kg 之后選擇GDFT聯(lián)合 1激動(dòng)劑維持循環(huán)穩(wěn)定 如明確發(fā)生仰臥位低血壓綜合征 應(yīng)將產(chǎn)婦右臀部墊起或使子宮左傾位20 30 3 對合并心功能不全的孕產(chǎn)婦 單純縮血管提高后負(fù)荷有加重心功能不全風(fēng)險(xiǎn) 大劑量去氧腎上腺素可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈收縮 長時(shí)間大量使用應(yīng)謹(jǐn)慎 或配合強(qiáng)心藥物使用 44 病例討論 骨科手術(shù) 45 一 病史資料 1 現(xiàn)病史患者 男性 73歲 因 右下肢無力11余天 加重伴右上肢無力5天 入院 2017 09 25 患者1個(gè)月前 等車時(shí)突然摔倒 就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷基底節(jié)腦梗死 并伴有右側(cè)股骨頸骨折 住院治療1周后轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科 現(xiàn)為改善右側(cè)下肢活動(dòng)行手術(shù)治療轉(zhuǎn)入骨科 2 既往史患者發(fā)現(xiàn)血糖升高20年余 三餐前皮下注射胰島素 血糖控制尚可 20年前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷 急性心肌梗死 平素不規(guī)律口服 阿司匹林 17年前我院體檢時(shí)核磁提示 腦出血 未干預(yù)治療 3 體格檢查 1 患者身高172cm 體重62kg 脈搏74次 分 血壓134 60mmHg 呼吸12次 分 46 2 患者神志 精神可 臥床1月余 聽診雙肺呼吸音清 未聞及明顯干濕性啰音 心率74次 分 律齊 未及病理性雜音 3 檢查患者脊柱無畸形 穿刺部位無感染 既往無麻醉藥過敏史 無腰部外傷史 4 實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查 1 頭顱核磁 2017 09 27我院 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死 急性期 2 心臟彩超 2017 09 28我院 節(jié)段型室壁運(yùn)動(dòng)異常 符合陳舊性心梗的改變 EF 50 3 雙下肢血管彩超 2017 10 08我院 雙下肢深靜脈紅細(xì)胞聚集 右側(cè)股淺靜脈高凝狀態(tài) 4 血常規(guī) 血生化 凝血功能 動(dòng)脈血?dú)饧八娊赓|(zhì)未見明顯異常 47 二 診療經(jīng)過 1 麻醉初步診斷 右側(cè)股骨頸骨折2 治療方案 1 擬擇期行腰硬聯(lián)合下右側(cè)股骨頭置換術(shù) 術(shù)前行髂筋膜阻滯減輕術(shù)后疼痛 利于患者早期下床活動(dòng) 2 患者完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)入手術(shù)室 予以常規(guī)麻醉監(jiān)護(hù) 開放外周靜脈通路補(bǔ)液 超聲引導(dǎo)下行髂筋膜阻滯 并密切觀察生命體征 3 麻藥準(zhǔn)備 鹽酸布比卡因 37 5mg 5ml 2ml 滅菌注射用水1ml配置成0 5 布比卡因輕比重藥液 體位選擇患側(cè)向上 腰2 3椎間隙進(jìn)針 蛛網(wǎng)膜下腔注藥2ml 給藥5 10min后 將麻醉平面固定到T10以下 4 術(shù)中持續(xù)泵注小劑量的右美托咪定 并勻速輸注膠體500ml 血壓較 48 平穩(wěn) 使用骨水泥時(shí) 血壓突然下降 立即給予麻黃堿6mg 之后又間斷給予麻黃堿6mg兩次 血壓心率均可維持 5 術(shù)后6小時(shí)訪視病人 未訴疼痛不適 術(shù)后第1日訪視病人 患者訴稍有酸困感 但疼痛評分仍較低 49 三 案例分析 1 病史特點(diǎn)患者老年男性 因創(chuàng)傷引起的血腫 局部水腫及入量不足 是導(dǎo)致術(shù)前低血容量的主要原因 對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)引起血流動(dòng)力學(xué)的改變 血液呈高凝狀態(tài) 患者本身有長期的糖尿病 既往有心梗 且仍處于腦梗急性期 所以血容量是相對不足的 循環(huán)功能的代償能力也較差 2 處理方案及基本原則對于此類患者選擇腰硬聯(lián)合阻滯 具有較少失血量 可能與術(shù)中血壓降低 血流重新分布和局部靜脈壓降低有關(guān) 降低深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn) 并能明顯降低全麻術(shù)后低氧血癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率 應(yīng)當(dāng)注意的是術(shù)前的低血容量及術(shù)中的失血易導(dǎo)致麻醉期間發(fā)生低血壓 術(shù)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量 同時(shí)合理使用血管活性藥物 3 要點(diǎn)與討論 50 1 骨科患者圍術(shù)期循環(huán)管理特點(diǎn)骨科手術(shù)術(shù)式及體位多變 病情多樣 其中嚴(yán)重創(chuàng)傷 脊柱手術(shù)和骨腫瘤等患者術(shù)前常伴低血容量或貧血 手術(shù)創(chuàng)傷大 失血量多 單獨(dú)應(yīng)用液體治療效果欠佳 且過度補(bǔ)液易出現(xiàn)肺水腫 使用骨水泥可導(dǎo)致低血壓 心律失常等骨水泥反應(yīng)綜合征 四肢手術(shù)應(yīng)用止血帶也伴隨程度不同的止血帶反應(yīng)和釋放后引起的循環(huán)改變 老年人下肢骨折手術(shù)較多 自身調(diào)節(jié)和應(yīng)激能力差 圍術(shù)期低血壓與術(shù)后譫妄 卒中 心臟事件和急性腎功能不全相關(guān) 因此 圍術(shù)期常將 1激動(dòng)劑和GDFT聯(lián)合應(yīng)用來維持循環(huán)穩(wěn)定 2 1激動(dòng)劑在骨科患者圍術(shù)期應(yīng)用的推薦 1 區(qū)域麻醉 滿足手術(shù)前提下控制局麻藥劑量和阻滯范圍 應(yīng)用每搏量變異度 SVV 等監(jiān)測有助于動(dòng)態(tài)監(jiān)測液體容量狀態(tài) 可單次或持續(xù)給予 1激動(dòng)劑聯(lián)合容量治療 盡可能縮短低血壓持續(xù)時(shí)間 51 2 全麻 誘導(dǎo)時(shí)血壓下降多與靜脈容量不足及血管張力快速喪失有關(guān) 預(yù)防性給予 1激動(dòng)劑聯(lián)合GDFT更容易實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的容量控制和維持循環(huán)穩(wěn)定 術(shù)前合并腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 病史 中重度顱腦血管狹窄等狀況老年患者 可靜脈泵注 1激動(dòng)劑 維持術(shù)中血壓在術(shù)前血壓的基線水平 20 范圍內(nèi) 3 1激動(dòng)劑在骨科患者圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項(xiàng) 1 急診骨科手術(shù)特別是創(chuàng)傷手術(shù)患者多存在容量不足和血管高張力狀態(tài) 部分患者處于內(nèi)源性兒茶酚胺耗竭狀態(tài) 麻醉誘導(dǎo)極易出現(xiàn)低血壓 可以在誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)時(shí)給予容量治療的同時(shí) 預(yù)防性給予 1激動(dòng)劑 2 脊柱手術(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓應(yīng)首先區(qū)分是失血性還是脊髓性 前者以補(bǔ)充血容量為主 后者采用 1激動(dòng)劑聯(lián)合GDFT維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 脊髓休克期或高位截癱患者 因交感神經(jīng)功能下降而迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)低 血壓常伴有心率減慢 此時(shí)可聯(lián)合給予阿托品 麻黃堿或小劑量腎上腺素處理 52 病例討論 胸科手術(shù) 53 一 病史資料 現(xiàn)病史 患者 男性 52歲 主因 體檢發(fā)現(xiàn)左后縱膈占位3月 入院 患者于3月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢行胸部CT示 左后縱膈占位 無咳嗽咳痰胸痛以及呼吸困難 門診以最后縱膈占位收入院 自發(fā)病以來 食欲 睡眠 大小便正常 體重未見明顯變化 既往史 既往體健 有吸煙史 1包 天 查體 T36 HR75次 分BP130 82mmHg身高172cm體重76Kg 患者神志 精神尚可 聽診雙肺呼吸音清 未聞及明顯干濕性啰音 心率75次 分 律齊 未及病理性雜音 X線 心 肺 膈未見異常CT報(bào)告 后縱膈占位 肝右葉囊腫肺功能 通氣儲(chǔ)備89 24 小氣道改變 遠(yuǎn)端氣道阻力增高心臟彩超 左室舒張功能減低 心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)以及收縮功能未見明顯異常 射血分?jǐn)?shù)67 血常規(guī)檢查 血生化檢查 凝血功能檢查及水電解質(zhì)未見明顯異常 54 二 麻醉情況 入室測HR 76次 分 BP 130 70mmHg SPO2 95 吸空氣 給予吸氧后可升至100 先予以咪達(dá)唑侖2mg鎮(zhèn)靜 阿托品0 5mg肌注 麻醉誘導(dǎo) 丙泊酚50mg 舒芬太尼20 g 順阿曲庫銨15mg 依托米脂20mg靜脈快速誘導(dǎo) 誘導(dǎo)完成后血壓下降至60 40mmHg 立即給于麻黃堿6mg 血壓升至102 71mmHg 麻醉誘導(dǎo)完成后 行雙腔氣管插管 靜吸復(fù)合維持麻醉 55 三 案例分析 胸科患者圍術(shù)期循環(huán)管理特點(diǎn)胸科手術(shù)術(shù)中多采用側(cè)臥位單肺通氣 此時(shí)受重力作用 缺氧性肺血管收縮作用 以及患側(cè)肺塌陷后的血管扭曲 血管床開放減少造成的機(jī)械性等因素 使得大部分血液進(jìn)入健側(cè)肺 健側(cè)肺在單肺通氣過程中一直處于高灌注狀態(tài) 如果術(shù)中補(bǔ)液過多 術(shù)后健側(cè)肺容易出現(xiàn)肺水腫和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥 即使術(shù)前心功能正?；颊?胸科手術(shù)也易誘發(fā)心肌缺血 肺損傷 甚至急性肺水腫 另一方面 慢性肺部疾病常同時(shí)合并心臟疾患 例如房顫 肺動(dòng)脈高壓 右心功能不全等 在單肺通氣過程中肺動(dòng)脈壓會(huì)進(jìn)一步升高 加重右心功能不全和體循環(huán)淤血 因此在避免過量補(bǔ)液的同時(shí)保證足夠的體循環(huán)灌注壓是圍術(shù)期循環(huán)管理的關(guān)鍵 56 三 案例分析 1激動(dòng)劑在胸科患者圍術(shù)期應(yīng)用的推薦胸科患者手術(shù) 特別是術(shù)中需要單肺通氣和肺葉切除的手術(shù) 宜采用限制性輸液策略 對于沒有大量失血的手術(shù) 誘導(dǎo)前可給予2 5ml kg液體負(fù)荷劑量 術(shù)中維持液體輸注1 2ml kg 1 h 1 由于一般的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)例如每搏量變異度 SVV 脈壓變異度 PPV 等在單肺通氣和縱隔擺動(dòng)時(shí)并不可靠 此時(shí)通過外周動(dòng)脈波形分析來計(jì)算心輸出量也缺乏足夠證據(jù)支持 因此維持術(shù)中血壓宜選小劑量 1激動(dòng)劑 謹(jǐn)慎補(bǔ)液 肺部手術(shù)在單肺通氣后 部分患者可能出現(xiàn)低血壓合并氧合下降 此時(shí)可選用小劑量 1激動(dòng)劑 既可以維持體循環(huán)壓力 也可以輔助缺氧性肺血管收縮作用 增加肺血管張力 減少肺內(nèi)分流 57 三 案例分析 1激動(dòng)劑在胸科患者圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項(xiàng) 1 胸科手術(shù)當(dāng)出現(xiàn)大量快速失血時(shí) 應(yīng)積極補(bǔ)充血制品 避免過度使用 1激動(dòng)劑 應(yīng)充分評估食管手術(shù)患者術(shù)前禁食水時(shí)間長 可能存在容量不足 2 對于同時(shí)合并心臟疾患 特別是右心功能不全 重度肺動(dòng)脈高壓的患者 在單肺通氣后可能出現(xiàn)循環(huán)障礙 使用 1激動(dòng)劑應(yīng)謹(jǐn)慎 宜采用小劑量開始逐漸滴定至合適劑量 并聯(lián)合其他強(qiáng)心或降肺動(dòng)脈壓等對因治療方法維持循環(huán) 58