醫(yī)學(xué)碩士論文開題報(bào)告.doc

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畢業(yè)論文/開題報(bào)告 醫(yī)學(xué)碩士論文開題報(bào)告 　　題目：血清tlr4及腸型脂肪酸結(jié)合蛋白在nec早期診斷中的臨床意義 　　一、立論依據(jù) 　　(包括研究意義、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀分析，并附主要參考文獻(xiàn)及出處) 　　對(duì)基礎(chǔ)研究，著重結(jié)合國(guó)際科學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，論述本課題的科學(xué)意義; 　　對(duì)應(yīng)用基礎(chǔ)研究，著重結(jié)合學(xué)科前沿、圍繞國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中的重要科技問題，論述其應(yīng)用情景。 　　(一) 研究意義： 　　新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(nec)是新生兒時(shí)期嚴(yán)重威脅生命的消化系統(tǒng)急癥，以早產(chǎn)兒、小于胎齡兒發(fā)病者較多，在nicu患兒中的發(fā)病率高達(dá)10%，是早產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。臨床以腹脹、腹瀉、黏液血便和膽汁樣嘔吐為主要表現(xiàn)，腹部x線平片以腸壁囊樣積氣為特征，腸道病變范圍可局限或廣泛，回腸累及最多，黏膜呈凝固性壞死，粘膜下層彌漫性出血或壞死，嚴(yán)重者腸壁全層壞死甚至穿孔。 　　目前有很多方法用于診斷nec。除了可以根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷外，腹部x線片是最常用的輔助檢查方法，雖然其用于診斷nec的特異度較高，但對(duì)于早期診斷nec幫助不大，目前也有很多關(guān)于il-8、il-10、il-1受體拮抗劑等生化指標(biāo)用于診斷nec的研究，但缺乏較好的用于早期診斷nec的血生化指標(biāo)。 　　tlr是由nomuria等在哺乳動(dòng)物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)與果蠅toll蛋白相似的一種蛋白。tlr在不同細(xì)胞的表達(dá)和識(shí)別不同細(xì)胞因子在多種疾病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，目前研究發(fā)現(xiàn)tlr參與腫瘤、腸道免疫性疾病等多種疾病的發(fā)病。在人類體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的tlr家族共有10個(gè)成員，其中tlr4是近年來研究較多的其中一個(gè)，tlr4主要表達(dá)在內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及dc上。 　　i-fabp是由小腸單層柱狀上皮細(xì)胞分泌的一種小分子蛋白質(zhì)，占成熟的細(xì)胞基質(zhì)蛋白的2%。腸缺血早期僅有黏膜受累時(shí)即可因?yàn)榧?xì)胞通透性升高而導(dǎo)致ifabp釋放入血，具有較好的器官特異性。 　　本研究旨在通過檢測(cè)nec患兒血清中的tlr4及腸型脂肪酸結(jié)合蛋白，監(jiān)測(cè)其在nec中的動(dòng)態(tài)變化，作為nec嚴(yán)重程度的生化指標(biāo)，可為輔助診斷nec提供依據(jù)，達(dá)到早期干預(yù)的目的。 　　(二)國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀分析： 　　1、tlr4上調(diào)導(dǎo)致nec發(fā)生的機(jī)制研究 　　1)、與lps結(jié)合后，被激活的tlr4可以通過髓樣分化因子88(myd88)依賴性和非依賴性兩個(gè)途徑介導(dǎo)炎癥因子的釋放。其中myd88依賴性途徑主要介導(dǎo)nf-kb活化和細(xì)胞因子產(chǎn)生，而myd88的非依賴性途徑主要誘導(dǎo)lps的干擾素(ifn)，以及干擾素誘導(dǎo)蛋白10(ip10)基因、糖皮質(zhì)激素衰減反應(yīng)基因16(garg-16)、干擾素調(diào)節(jié)基因1(irg-1)的表達(dá)和dc的成熟，激活下游nf-kb、c-jun氨基末端激酶(jnk)和促分裂原活化蛋白激酶(mapk)p38信號(hào)通路，誘導(dǎo)促炎癥因子如白細(xì)胞介素-1(il-1)6、12和腫瘤壞死因子-(tnf-)等的表達(dá)。 　　2)、chan等研究發(fā)現(xiàn)，tlr4激活后能影響腸道粘膜的修復(fù)能力，此與其減少腸道細(xì)胞增殖、降低內(nèi)皮細(xì)胞基底部粘附力及減少內(nèi)皮細(xì)胞移動(dòng)到受損位置的數(shù)量有關(guān)。sodhi等研究證明，tlr4通過抑制細(xì)胞的增殖分化作用于wnt--5信號(hào)系統(tǒng)，使腸道粘膜修復(fù)能力受損，加重nec的病理變化。 　　3)、最新研究表明，tlr4不僅可以與lps結(jié)合誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)、損傷腸道粘膜導(dǎo)致nec發(fā)生，許多分子蛋白如纖維結(jié)合蛋白、透明質(zhì)酸。硫酸肝素等均能激活tlr4，在無外來病原菌時(shí)tlr4表達(dá)可能增高，釋放大量炎癥因子從而發(fā)生nec的炎癥瀑布鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。這一發(fā)現(xiàn)，可以解釋一些無明顯感染因素引起的nec。 　　2、細(xì)菌及其產(chǎn)物如何引起腸上皮細(xì)胞的損傷探討 　　血小板活化因子(paf)在nec的發(fā)生中起重要作用。有研究應(yīng)用缺氧、低溫、人工喂養(yǎng)、細(xì)菌感染等方法制成了nec的動(dòng)物模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸上皮的paf及其受體的表達(dá)增高，阻斷paf的受體表達(dá)后nec的發(fā)生率明顯下降。paf表達(dá)增高可使腸壁血管通透性增高、白細(xì)胞游出、細(xì)胞粘附分子的合成增多及活性氧生成增加，從而損傷腸壁。有研究表明，paf可活化腸上皮細(xì)胞的stat，使磷酯酶a2及內(nèi)皮素一1的合成增加，并可通過上bax的表達(dá)而誘導(dǎo)腸上皮細(xì)胞凋亡，從而損傷腸上皮細(xì)胞、破壞細(xì)胞問的連接而引起細(xì)菌移位。另外，paf還可誘導(dǎo)腸上皮細(xì)胞產(chǎn)生tlr4，后者可活化ikk，從而激活nfxb而引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。如果敲除tlr4，則nec的發(fā)生率明顯降低，說明tlr4在nec的發(fā)生中也有重要作用。 　　3、沈滌華等研究表明i—fabp可以作為早期腸缺血較理想的生物學(xué)指標(biāo)，國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)nec患兒血清i-fabp水平明顯升高，且與nce嚴(yán)重程度有關(guān)。 　　4、 thuijls等研究發(fā)現(xiàn)重癥nec患兒在早期血i-fabp水平即明顯升高。當(dāng)臨床出 　　現(xiàn)輕度腹脹，大便隱血陽性懷疑nec時(shí)，血、尿i—fabp水平在發(fā)展成為重癥nec的患兒 　　會(huì)明顯高于診斷為其他疾病和病情穩(wěn)定在neci期或ⅱ期的患兒。 　　主要參考文獻(xiàn) 　　1、 hans van goudoever，陳超，張蓉.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的熱點(diǎn)問題.中國(guó)循證兒科雜志 XX，06(5). 　　2、 鄒靜靜，陳運(yùn)彬.toll樣受體在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎中的表達(dá)及作用.中國(guó)新生兒科雜志 XX,27(5). 　　3、 李志杰，劉靖華，姜勇.toll樣受體的發(fā)現(xiàn)及其研究進(jìn)展.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，XX,15:694-697. 　　4、 viriyakosol s,tobias ps,kitchens rl,et al..md-2 binds to bacterial lipopolysaccharide.j biol chem，XX,276:38044-38051. 　　5、 johnson gb, bruun gj,kodaira y,et al.receptor-mediated monitoring of tissue well-being via detection of soluble heparin 　　sulfate by toll-like receptor4.j immunol，XX,168:5233-5239. 　　6、 gribar sc,sodhi cp,richardson wm,et al.reciprocal expression and signalingof tlr4 and tlr9 in the pathogenesis and treatment of necrotizing enterocolitis.j immunol，XX,182:636-646. 　　7、 馮杰雄.美國(guó)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎研究現(xiàn)狀.中華小兒外科雜志.XX，27(7). 　　8、 沈滌華，施誠(chéng)仁，吳燕，等.腸脂肪酸結(jié)合蛋白(i-fabp)在腸缺血早期診斷的意義[j].中華小兒外科雜志，XX，25(2)：176—179. 　　二、研究方案 　　1.研究目標(biāo)、研究?jī)?nèi)容和擬解決的關(guān)鍵問題 　　nec分三期： 　　一期為可疑病例，有非特異性癥狀，此時(shí)患兒體溫不穩(wěn)定，嗜睡、呼吸暫停，胃腸道癥狀包括吃奶差、胃潴留、嘔吐、輕微腹脹，腹部x線平片可以正常或腸擴(kuò)張。 　　二期為確診病例; 　　三期為重癥病例，死亡率高。 　　研究目標(biāo)： 　　通過檢測(cè)血清tlr4及腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(i-fabp)水平，探尋兩者在早期診斷新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(nec)中的價(jià)值。 　　研究?jī)?nèi)容： 　　實(shí)驗(yàn)分組 　　實(shí)驗(yàn)組：共二組 　　早期nec組：nec一期患兒 　　晚期nec組：nec二期患兒、nec三期患兒。 　　對(duì)照組：正常新生兒 　　所選病例均為早產(chǎn)兒 　　各組研究對(duì)象均空腹采血(時(shí)機(jī)：納入實(shí)驗(yàn)組后24小時(shí)內(nèi))。 　　對(duì)照組于出生后1—5 d內(nèi)抽血檢查。 　　標(biāo)本：使用不含熱原和內(nèi)毒素的試管，室溫血液自然凝固10-20分鐘，離心20分鐘左右(XX-3000轉(zhuǎn)/分)。仔細(xì)收集上清，保存過程中如出現(xiàn)沉淀，應(yīng)再次離心。 　　用elisa方法測(cè)定血清中tlr4及腸型脂肪酸結(jié)合蛋白水平。 　　試劑盒：上海裕平生物科技有限公司生產(chǎn)的人toll樣受體4(tlr4)elisa試劑盒和i-fabp試劑盒。 　　對(duì)比檢測(cè)結(jié)果，觀察實(shí)驗(yàn)組中各期患兒tlr4及腸型脂肪酸結(jié)合蛋白水平，與對(duì)照組進(jìn)行比較。 　　擬解決的關(guān)鍵問題： 　　通過本研究觀察早期nec組和晚期nec組tlr4及腸型脂肪酸結(jié)合蛋白水平，各期間tlr4及腸型脂肪酸結(jié)合蛋白水平是否存在差異。 　　2.擬采取的研究方法、技術(shù)路線、實(shí)驗(yàn)方案及可行性分析 　　研究方法： 　　采用病例對(duì)照研究方法分析tlr4和腸型脂肪酸結(jié)合蛋白在nec患兒血清中的濃度變化，探討二者與nec的關(guān)系。 　　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析： 　　采用spssl6.0統(tǒng)計(jì)軟件。 　　正態(tài)分布的計(jì)量資料采用數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示, 組間比較采用單項(xiàng)方差分析，兩兩比較應(yīng)用lsd法; 　　非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位間距)(m(q))表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn); 　　計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用2檢驗(yàn)或fisher精確檢驗(yàn) 　　血清tlr4及腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(i-fabp)水平與nec嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析采用spearman相關(guān)分析 　　p0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 　　技術(shù)路線： 　　選取合適的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組采集血標(biāo)本進(jìn)行試驗(yàn)整理數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 　　撰寫論文 　　3. 本課題的創(chuàng)新之處 　　通過研究，探索性發(fā)現(xiàn)能早期診斷nec的較敏感的生化指標(biāo)，為診斷提供依據(jù) 。 　　4、研究計(jì)劃及預(yù)測(cè)進(jìn)展 　　XX年6月-XX年2月，閱讀文獻(xiàn)，論證課題可行性，并報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過 　　XX年2月-XX年2月，標(biāo)本采集; 　　XX年3月，試驗(yàn)階段; 　　XX年3月-XX年5月，完成科研論文。 　　4. 預(yù)期研究成果 　　nec患兒血清中的tlr4及腸型脂肪酸結(jié)合蛋白水平與嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。 　　三、研究基礎(chǔ) 　　1.與本課題有關(guān)的，前期研究工作積累和已取得的研究工作成績(jī) 　　1)本人從事新生兒科工作，對(duì)nec較為常見，病例易得到。 　　2)前期已采集大量的血標(biāo)本。 　　3)已閱讀大量的相關(guān)文獻(xiàn)，為研究工作打好基礎(chǔ)。 　　2.已具備的實(shí)驗(yàn)條件，尚缺少的實(shí)驗(yàn)條件和擬解決的途徑(包括利用國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和部門開放實(shí)驗(yàn)室的計(jì)劃與落實(shí)情況) 　　1)血標(biāo)本易采集， 　　2)試驗(yàn)條件已達(dá)到， 　　3)試劑盒易購(gòu)買， 　　4)試驗(yàn)條件已達(dá)到。 　　3.近期已發(fā)表與本課題有關(guān)的主要論著目錄 　　1、陸妹 朱小瑜 劉登禮 陸亞東 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎危險(xiǎn)因素臨床分析中國(guó)新生兒科雜志XX27(6) 382 　　2、李粹 任雪云 蔡文仙 牛峰海細(xì)胞因子及腸脂肪酸結(jié)合蛋白在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎早期診斷中的價(jià)值探討山東醫(yī)藥XX53(14)50 　　3、秦嘉麗 韋紅 李祿全 王佚血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白在診斷新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎中的意義中華小兒外科雜志XX34(8)590 　　4、許笑南 何少茹 鄭曼利 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎各期危險(xiǎn)因素差異分析中華實(shí)用兒科臨床雜志XX28(19) 1483